應用規(guī)范化培訓基地培訓報名表

發(fā)布時間:2020-10-21 來源: 實習報告點擊：

　應用規(guī)范化培訓基地培訓報名表姓名

　性別

　年齡

　照片（加蓋醫(yī)院公章）

　身份證號碼

　工作單位名稱

　工作單位級別

　參加工作時間

　專

　業(yè)

　最高學歷/學

　位

　最高職稱

　工作科室名稱

　所在科室是否開展該技術

　醫(yī)師資格證書編碼

　醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼

　單位通訊地址郵編

　個人聯(lián)系方式手機：

　單位聯(lián)系電話

　郵箱：

　主要工作經(jīng)歷時

　間工作單位職稱/職務

　申報單位意見

　（蓋章）

　年

　月

　日

　培訓單位審批意見

�。ㄉw章）

　年

　月

　日注：請認真、完整、準確地填寫相關信息，并打印、加蓋醫(yī)院公章后方有效；附件的 Word 電子版、加蓋公章掃描版及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書掃描版（圖片或 PDF）等發(fā)送到郵箱***************@*******。