衛(wèi)生部辦公廳《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》

　衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

　《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》

　得通知

　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔２ 010 〕3 123 號

　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局, , 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局: :

　為進一步規(guī)范兒童孤獨癥診療康復(fù)行為, , 提高醫(yī)療質(zhì)量，使兒童孤獨癥患者得到及時診斷與有效得康復(fù)治療, , 我部制定了《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》�，F(xiàn)印發(fā)給您們, , 請參照執(zhí)行。

　二 ○ 一 ○ 年七月二十三日

　兒童孤獨癥診療康復(fù)指南

　兒童孤獨癥( ( ｃ hildh ｏ oda ｕｔｉ sm) 作為一種兒童精神疾病嚴重影響 患兒 得社會功能, , 給患兒 家庭與社會帶來沉重負擔(dān)。

　200 ６年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨癥納入精神殘疾范疇。為及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診斷兒童孤獨癥, , 為其治療與康復(fù)贏得時間, , 衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定了《兒童孤獨癥診療康復(fù)指南》, , 并在全國征求了部分醫(yī)學(xué)專家得意見, , 以使醫(yī)務(wù)人員掌握科學(xué)、規(guī)范得診斷方法與康復(fù)治療原則，并能指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)機構(gòu)、學(xué)校與家庭對患兒進行正確干預(yù)，改善患兒預(yù)后, , 促進患兒康復(fù)。

　一、概述

�。ㄒ�) ) 概念。兒童孤獨癥也稱兒童自閉癥，就是一類起病于 3 3 歲前，以社會交往障礙、溝通障礙與局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征得心 理發(fā)育障礙, , 就是廣泛性發(fā)育障

　礙中最有代表性得疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨癥、A A ｓp p ｅｒe ge 氏綜合征、 Re ｔｔ氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨癥以及其她未特定性得廣泛性發(fā)育障礙。目前, ,國際上有將兒童孤獨癥、 As ｐe e ｒg g ｅ氏綜合征與非典型孤獨癥統(tǒng)稱為孤獨譜系障礙得趨向, , 其診療與康復(fù)原則基本相同。

　( ( 二) ) 流行病學(xué)。兒童孤獨癥就是一種日益常見得心理發(fā)育障礙性疾病。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示, , 我國 國 0 0- - ６歲精神殘疾（含多重) ) 兒童占 0 0- -6 6 歲兒童總數(shù)得 1 1 、1 1０ ‰為 ，約為 11 、1 1 萬人, , 其中孤獨癥導(dǎo)致得精神殘疾兒童 占到３6 6 、 9%, 約為 4 4 、1 1 萬人。兒童孤獨癥以男孩多見, , 其患病率與種族、地域、文化與社會經(jīng)濟發(fā)展水平無關(guān)。

　（三) ) 病因。兒童孤獨癥就是由多種因素導(dǎo)致得、具有生物學(xué)基礎(chǔ)得心理發(fā)育性障礙, , 就是帶有遺傳易感性得個體在特定環(huán)境因素作用下發(fā)生得疾病。遺傳因素就是兒童孤獨癥得主要病因。環(huán)境因素, , 特別就是在胎兒大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸得環(huán)境因素也會導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。

　二、臨床表現(xiàn)

　( ( 一) ) 起病年齡。兒童孤獨癥起病于３歲前, , 其中約２／3 3 得患兒出生后逐漸起病, , 約１/ / ３得患兒經(jīng)歷了１～２年正常發(fā)育后退行性起病。

　( ( 二）臨床表現(xiàn)。兒童孤 獨癥癥狀復(fù)雜, , 但主要表現(xiàn)為以下３個核心癥狀。

　１、社會交往障礙。

　兒童孤獨癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)得缺陷，她們不同程度地缺乏與人交往得興趣, , 也缺乏正常得交往方式與技巧。具體表現(xiàn)隨年齡與疾病嚴重程度得不同而有所不同, ,以與同齡兒童得交往障礙最為突出。

�。� 1) 嬰兒期�；純夯乇苣抗饨佑|，對她人得呼喚及逗弄缺少興趣與反應(yīng)，沒有期待被抱起得姿勢或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近, , 缺少社交性微笑, , 不觀察與模仿她人得簡單動作。

　(2) 幼兒期�；純喝匀换乇苣抗饨佑|, , 呼之常常不理, , 對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀, , 對陌生人缺少應(yīng)有得恐懼, , 缺乏與同齡兒童交往與玩耍得興趣, , 交往方式與技巧也存在問題。患兒不會通過目光與聲音引起她人對其所指事物得注意, ,不會與她人分享快樂, , 不會尋求安慰, , 不會對她人得身體不適或不愉快表示安慰與關(guān)心, , 常常不會玩想象性與角色扮演性游戲。

�。ǎ常�學(xué)齡期。隨著年齡增長與病情得改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情, , 但仍然不同程度地缺乏與她人主動交往得興趣與行為。雖然部分患兒愿意與人交往, ,但交往方式與技巧依然存在問題。她們常常自娛自樂，獨來獨往, , 我行我素, , 不理解也很難學(xué)會與遵循一般得社會規(guī)則。

　( ( ４) ) 成年期�；颊呷匀蝗狈ι� 會交往得興趣與技能, , 雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對異性也可能產(chǎn)生興趣，但就是因為對社交情景缺乏應(yīng)有得理解，對她人得興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)梅磻?yīng), , 難以理解幽默與隱喻等, , 較難建立友誼、戀愛

　與婚姻關(guān)系。

　2 2 、交流障礙。

　兒童孤獨癥患兒在言語交流與 非言語交流 方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出, , 通常就是患兒就診得最主要原因。

　( ( １) ) 言語交流障礙。

　1) 言語發(fā)育遲緩或缺如�；純赫f話常常較晚, , 會說話后言語進步也很慢。起病較晚得患兒可有相對正常得言語發(fā)育階段, , 但起病后言語逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無言語。

　2) 言語理解能力受損�；純貉哉Z理解能力不同程度受損, , 病情輕者也多無法理解幽默、成語、隱喻等。

　3 3 ）

　言語形式 及內(nèi)容異常。對于有言語得患兒, , 其言語形式與內(nèi)容常存在明顯異常�；純撼４嬖诩纯棠７卵哉Z, , 即重復(fù)說她人方才說過得話; ; 延遲模仿言語, , 即重復(fù)說既往聽到得言語或廣告語; ; 刻板重復(fù)言語, , 即反復(fù)重復(fù)一些詞句、述說一件事情或詢問一個問題�；純嚎赡苡锰厥�、固定得言語形式與她人交流, , 并存在答非所問、語句缺乏聯(lián)系 、語法結(jié)構(gòu)錯誤、人稱代詞分辨不清等表現(xiàn)。

　4) 語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常�；純赫Z調(diào)常比較平淡, , 缺少抑揚頓挫，不能運用語調(diào)、語氣得變化來輔助交流, , 常存在語速與節(jié)律得問題。

　５）言語運用能力受損�；純貉哉Z組織與運用能力明顯受損�；純褐鲃友哉Z少, , 多不會用已經(jīng)學(xué)到得言語表達愿

　望或描述事件, , 不會主動提出話題、維持話題，或僅靠其感興趣得刻板言語進行交流, , 反復(fù)訴說同一件事或糾纏于同一話題。部分患兒會用特定得自創(chuàng)短語來表達固定得含義。

　(2) 非言語交流障礙。

　兒童孤獨癥患兒常拉著別人得手伸向她想要得物品，但就是其她用于溝 通與交流得表情、動作及姿勢卻很少。她們多不會用點頭、搖頭以及手勢、動作表達想法, , 與人交往時表情常缺少變化。

　3 3 、興趣狹窄與刻板重復(fù)得行為方式。

　兒童孤獨癥患兒傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)得方式應(yīng)付日常生活。具體表現(xiàn)如下: :

　( ( １）興趣范圍狹窄。患兒興趣較少, , 感興趣得事物常與眾不同�；純和ǔ�對玩具、動畫片等正常兒童感興趣得事物不感興趣, , 卻迷戀于瞧電視廣告、天氣預(yù)報、旋轉(zhuǎn)物品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)得聲音等。部分患兒可專注于文字、數(shù)字、日期、時間表得推算、地圖、繪畫、樂器演奏等, , 并可表現(xiàn)出獨特得能力。

　(2) 行為方式刻板重復(fù)�；純撼�堅持用同一種方式做事, ,拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境得變化。如果日常生活規(guī)律或環(huán)境發(fā)生改變, , 患兒會煩躁不安�；純簳�反復(fù)用同一種方式玩玩具, , 反復(fù)畫一幅畫或?qū)憥讉�字, , 堅持走一條固定路線，堅持把物品放在固定位置, , 拒絕換其她衣服或只吃少數(shù)幾種食物等。

　(3) 對非生命物體得特殊依戀。患兒對人或動物通常缺

　乏興趣, , 但對一些非生命物品可能產(chǎn)生強烈依戀, , 如瓶、盒、繩等都有可能讓患兒愛不釋手, , 隨時攜帶。如果被拿走, , 則會煩躁哭鬧、焦慮不安。

　(4) 刻板重復(fù)得怪異行為�；純撼�會出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異得動作, , 如重 復(fù)蹦跳、拍手、將手放在眼前撲動與凝視、用腳尖走路等。還可能對物體得一些非主要、無功能特性（氣味、質(zhì)感) ) 產(chǎn)生特殊興趣與行為，如反復(fù)聞物品或摸光滑得表面等。

　4 4 、其她表現(xiàn)。

　除以上核心癥狀外，兒童孤獨癥患兒還常存在自笑、情緒不穩(wěn)定、沖動攻擊、自傷等行為。認知發(fā)展多不平衡, ,音樂、機械記憶( ( 尤其文字記憶）、計算能力相對較好甚至超常。多數(shù)患兒在 8 8 歲前存在睡眠障礙, ,約 約 75 ％得患兒伴有精神發(fā)育遲滯 ,6 ４％得患兒存在 注意障礙, , ３ 6% ～ 48% 得患兒存在過度活動，6 6 、 5% ～8 8 、 1% 得患兒伴有抽動穢語綜合征，4%~ ４2 2 ％得患兒伴有癲癇 ,2 、9 9 ％得患兒伴有腦癱，4 4 、 6% 得患兒存在感覺系統(tǒng)得損害，１7 7 、3 3 ％得患兒存在巨頭癥。以上癥狀與伴隨疾病使患兒病情復(fù)雜, , 增加了確診得難度，并需要更多得治療與干預(yù)。

　三、診斷及鑒別診斷

　( ( 一）診斷。兒童孤獨癥主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估與其她輔助檢查, , 并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。

　1 1 、詢問病史。

　首先要詳細了解 患兒 得生長發(fā)育過程, , 包括運動、言語、認知能力等得發(fā)育。然后針 對發(fā)育落后得領(lǐng)域與讓家長感到異常得行為進行詢問, , 注意異常行為出現(xiàn)得年齡、持續(xù)時間、頻率及對日常生活得影響程度。同時, , 也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史與就診史等資料。問診要點如下：

　(1) 目前孩子最主要得問題就是什么? ? 何時開始得？

　( ( ２) ) 言語發(fā)育史: : 何時對叫她/ / 她名字有反應(yīng)？何時開始呀呀學(xué)語, , 如發(fā)單音 “d ａ da ， ma ｍ a”? 何時能聽懂簡單得指令? ? 何時能講詞組？何時能講句子? ? 有無言語功能得倒退？有無語音語調(diào)上得異常？

�。ǎ�) ) 言語交流能力: : 就是否會回答她人提出得問題？就是否會與她人主動交流？交流就是否存在困難？ 有無自言自語、重復(fù)模仿性言語? ? 有無嘰嘰咕咕等無意義得發(fā)音？

　( ( ４) ) 非言語交流 能力: : 就是否會用手勢、姿勢表達自己得需要？何時會用手指指物品、圖片？就是否有用非言語交流替代言語交流得傾向? ? 面部表情就是否與同齡兒童一樣豐富? ?

　( ( ５) ) 社會交往能力: : 何時能區(qū)分親人與陌生人？何時開始怕生？對主要撫養(yǎng)人就是否產(chǎn)生依戀? ? 何時會用手指點東西以引起她人關(guān)注? ? 就是否對呼喚有反應(yīng)? ? 就是否回避與人目光對視？會不會玩過家家等想象性游戲? ? 能不能與別得小朋友一起玩及如何與小朋友玩? ? 會不會安慰別人或主動尋求別人得幫助? ?

　(6) 認知能力: : 有無認知能力得倒退? ? 有無超常得能

　力？生活自理能力如何? ? 有無生活自理能力得倒退？

�。� 7) 興趣行為: : 游戲能力如何？就是否與年齡相當(dāng)? ? 就是否有特殊得興趣或怪癖? ? 就是否有活動過多或過少？有無重復(fù)怪異得手動作或身體動作？有無反復(fù)旋轉(zhuǎn)物體? ? 有無對某種物品得特殊依戀？

�。� 8) 運動能力: : 何時能抬頭、獨坐、爬、走路? ? 運動協(xié)調(diào)性如何？有無運動技能得退化或共濟失調(diào)？

　(9) 家族史: : 父母或其她親屬中有無性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦慮、固執(zhí)、缺乏言語交流、社會交往障礙或言語發(fā) 育障礙者？有無精神疾病史? ?

　(10) 其她：家庭養(yǎng)育環(huán)境如何？就是否有過重大心理創(chuàng)傷或驚嚇？就是否上學(xué)或幼兒園? ? 在校適應(yīng)情況？就是否有過嚴重軀體疾病？就是否有因軀體疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院或與親人分離得經(jīng)歷? ? 有無癲癇發(fā)作? ? 有無使用特殊藥物? ?就是否偏食？睡眠如何？

　2 2 、精神檢查。

　主要采用觀察法，有言語能力得患兒應(yīng)結(jié)合交談。檢查要點如下: :

　(1) 患兒對陌生環(huán)境、陌生人與父母離開時就是什么反應(yīng)？

　(2) 患兒得言語理解及表達得發(fā)育水平就是否與年齡相當(dāng)? ? 有無刻板重復(fù)言語、即時或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語？就是否能 圍繞一個話題進行交談以及遵從指令情況? ?

　(3 ）患兒就是否回避與人目光對視? ? 就是否會利用手勢動作、點搖頭或其她動作、姿勢及面部表情進行交流? ?

　( ( ４）患兒就是否有同理心? ? 如父母或檢查者假裝受傷痛苦時患兒就是否有反應(yīng)? ? 就是什么反應(yīng)? ?

　(5) 患兒就是否對玩具及周圍物品感興趣? ? 玩具使用得方式以及游戲能力如何？

�。ǎ�) ) 患兒就是否有刻板動作、強迫性儀式性行為以及自傷行為？

　(7 ）患兒智能發(fā)育得水平就是否與年齡相當(dāng)? ? 就是否有相對較好或特殊得能力? ?

�。场Ⅲw格檢查。

　主要就是軀體發(fā)育情況，如頭圍、面部特征、身高、體重、有無先天 畸形、視聽覺有無障礙、神經(jīng)系統(tǒng)就是否有陽性體征等。

�。�、心理評估。

　(1) 常用 篩查量表 。

　1) 孤獨癥行為量表（ ABC ）: :共 共 7 57 個項目, ,目 每個項目 4 4級評分，總分 ≥3 １分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀, , 總分 ≥6７分提示存在孤獨癥樣癥狀, , 適用于 8 8 個月～２8 8 。

　歲得人群。

　2) 克氏孤獨癥行為量表 (C ＡＢＳ ):共 共 4 14 個項目, , 每個項目采用 2 2 級或 3 3 級評分。２級評分總分7 ≥7 分或 3 3 級評分總分 ≥1 ４分, , 提示存在可疑孤獨癥問題。該量表針對２ ~15歲得人群, , 適用于兒保門診、幼兒園、學(xué) 校等對兒童進行快速篩查。

　當(dāng)上述篩查量表結(jié)果異常時, , 應(yīng)及時將兒童轉(zhuǎn)介到專業(yè)機構(gòu)進一步確診。

　( ( ２) ) 常用診斷量表。

　兒童孤獨癥評定量表 (CARS) 就是常用得診斷工具。該量表共 5 15 個項目, , 每個項目 4 4 級評分�？偡�< < ３0 0 分為非孤獨癥, , 總分 30~ ３6 6 分為輕至中度孤獨癥, , 總分 ≥ ３6 6 分為重度孤獨癥。該量表適用于 2 2 歲以上得人群。

　此外, , 孤獨癥診斷觀察量表 (ADOS- -G G ）與孤獨癥診斷訪談量表修訂版 (ADI- - R) 就是目前國外廣泛使用得診斷量表, ,我國尚未正式引進與修訂。

　在使用篩查量表時，要充分考慮到可能出現(xiàn)得假陽性或假陰性結(jié)果 。診斷量表得評定結(jié)果也僅作為兒童孤獨癥診斷得參考依據(jù), , 不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出得診斷。

　( ( ３) ) 發(fā)育評估及智力測驗量表。

　可用于發(fā)育評估得量表有丹佛發(fā)育篩查測驗( ( Ｄ DST) 、蓋澤爾發(fā)展診斷量表 (GDDS) 、波特奇早期發(fā)育核查表與心理教育量表 (P Ｅ P) 。常用得智力測驗量表有韋氏兒童 智力量表（ WI ＳＣ) ) 、韋氏學(xué)前兒童智力量表 (WPPS Ｉ) ) 、斯坦福- - 比內(nèi)智力量表、Ｐ ea ｂｏy dy 圖片詞匯測驗、瑞文漸進模型測驗 (RPＭ) ) 等。

　5 5 、輔 助檢查。

　可根據(jù)臨床表現(xiàn)有針對性地選擇實驗室檢查，包括電生理檢查( ( 如腦電圖、誘發(fā)電位) ) 、影像學(xué)檢查( ( 如頭顱 T CT 或

　磁共振) ) 、遺傳學(xué)檢查( ( 如染色體核型分析、脆性 x x 染色體檢查）、代謝病篩查等。

　( ( 二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照 ICD －0 10 中兒童孤獨癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　1 1 、

　３歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異�；驌p害, , 至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一: :

　( ( １) ) 人際溝通時所需得感受性或表達性語言; ;

�。� 2) 選擇性社會依戀或社會交往能力得發(fā)展; ;

�。�3 3 ）功能性或象征性游戲。

　2 2 、具有以下( ( １) ) 、 (2) 、 (3) 項下至少六種癥狀, , 且其中（ 1) 項下至少兩種 ,(2) 、( ( 3) 兩項下各至少一種: :

　( ( １) ) 在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常: :

　1) 不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢與手勢來調(diào)節(jié)社會交往; ;

　2) （盡管有充分得機會) ) 不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)得同伴關(guān)系, , 用來共同分享興趣、活動與情感；

　３）缺乏社會性情感得相互交流, , 表現(xiàn)為對她人情緒得反應(yīng)偏頗或有缺損; ; 或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為; ; 或社交、情感與交往行為得整合能力弱; ;

�。�) ) 不能自發(fā)地尋求與她人分享歡樂、興趣或成就( ( 如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣得事物) ) 。

　(2) 交流能力有實質(zhì)性異常, , 表現(xiàn)在下列至少一 個方面: :

　1) 口語發(fā)育延遲或缺如, , 不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通得企圖( ( 此前常沒有呀呀學(xué)語得溝通 );

　2) 在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)得情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去( ( 在任何語言技能水平上都可以發(fā)生）; ;

�。�) ) 刻板與重復(fù)地使用語言, , 或別出心裁地使用某些詞句; ;

　4) 缺乏各種自發(fā)得假扮性游戲, , 或（幼年時）不能進行社會模仿性游戲。

　( ( ３）局限、重復(fù)、刻板得興趣、活動與行為模式, , 表現(xiàn)在下列至少一個方面: :

�。�) ) 專注于一種或多種刻板、局限得興趣之中, , 感興趣得內(nèi)容異常或患兒對它異常地關(guān)注; ; 或者盡管內(nèi)容或 患兒關(guān)注得形式無異常, , 但其關(guān)注得強度與局限性仍然異常; ;

　2 2 ）強迫性地明顯固著于特殊而無用得常規(guī)或儀式；

　3) 刻板與重復(fù)得怪異動作，如拍打、揉搓手或手指, , 或涉及全身得復(fù)雜運動；

　4 4 ）迷戀物體得一部分或玩具得沒有功能得性質(zhì)( ( 如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出得噪音或振動) ) 。

　3. 臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況: :

　其她類型得廣泛性發(fā)育障礙；特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)得社會情感問題; ; 反應(yīng)性依戀障礙或脫抑制性依戀障礙; ; 伴發(fā)情緒/ / 行為障礙得精神發(fā)育遲滯; ; 兒童少年精神分裂癥與 t Rett 綜合征。

�。ㄈ�) ) 鑒別診斷。兒童孤獨癥需要與廣泛性發(fā)育 障礙得其她亞型以及其她兒童常見精神、神經(jīng)疾病進行鑒別。

�。薄ⅲ羢 s ｐe e ｒｇr er 氏綜合征。

�。� sperg ｅr r 氏綜合征以社會交往障礙與興趣、活動局限、刻板與重復(fù)為主要臨床表現(xiàn), , 言語與智能發(fā)育正�；蚧�本正常。與兒童孤獨癥患兒相比， Aspe ｒｇr er 氏綜合征患兒突出表現(xiàn)為社交技能得缺乏，言語交流常常圍繞其感興趣得話題并過度書面化, , 對某些學(xué)科或知識可能有強烈興趣, , 動作笨拙, , 運動技能發(fā)育落后。

　2 2 、非典型孤獨癥。

　過 發(fā)病年齡超過 3 3 歲或不同時具備臨床表現(xiàn)中得３個核心癥狀, ,中 只具備其中 2 2 個核心癥狀時診斷為非典型孤獨癥。非典型孤獨癥 可見于極重度智能低下得患兒、智商正�；蚪咏�正常得患兒, , 也可見于兒童孤獨癥患兒到學(xué)齡期時部分癥狀改善或消失，不再完全符合兒童孤獨癥診斷者。

　3 3 、 Re ｔt t 氏綜合征。

�。襱 ett 氏綜合征幾乎僅見于女孩, , 患兒早期發(fā)育正常, ,約 大約 6 6 ～4 24 個月時起病, , 表現(xiàn)出言語、智能、交往能力等得全面顯著倒退與手運動功能喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以下幾點對鑒別診斷具有重要作用：

�、� 患兒無主動性交往，對她人呼喚等無反應(yīng), , 但可保持 “ 社交性微笑 ”, 即微笑地注視或凝視她人； ② 手部刻板動作, , 這就是該障礙得特征性表現(xiàn), , 可表現(xiàn)為 “ 洗手 ” 、 “ 搓手 ” 等刻板動作 ;③ 隨著病情發(fā)展，患兒手部抓握功能逐漸喪失 ;④ 過度換氣； ⑤ 軀干共濟運動失

　調(diào)。

　4 4 、童年瓦解性障礙。

　又稱 He ｌr ler 綜合征、嬰兒癡呆�；純� 2 2 歲以前發(fā)育完全正常, , 起病后已有技能迅速喪失，并出現(xiàn)與兒童孤獨癥相似得交往、交流障礙及刻板、重復(fù)得動作行為。該障礙與正常發(fā)育一段時期后才起病得兒童孤獨癥較難鑒別。主要鑒于 別點在于 Hel ｌｅr r 綜合征患兒起病后所有已有得技能全面倒退與喪失, , 難以恢復(fù)。

　5 5 、言語與語言發(fā)育障礙。

　該障礙主要表現(xiàn)為言語理解或表達能力顯著低于應(yīng)有水平�；純悍茄哉Z交流無明顯障礙, , 社會交往良好, , 無興趣狹窄與刻 板重復(fù)得行為方式。

�。�、精神發(fā)育遲滯。

　精神發(fā)育遲滯患兒得主要表現(xiàn)就是智力低下與社會適應(yīng)能力差，但仍然保留與其智能相當(dāng)?shù)媒涣髂芰? , 沒有孤獨癥特征性得社會交往與言語交流損害, , 同時興趣狹窄與刻板、重復(fù)行為也不如孤獨癥患兒突出。

　7 7 、兒童少年精神分裂癥。

　兒童少年精神分裂癥多起病于少年期, , 極少數(shù)起病于學(xué)齡前期, , 無 3 3 歲前起病得報道, , 這與兒童孤獨癥通常起病于嬰幼兒期不同。該癥部分臨床表現(xiàn)與兒童孤獨癥類似, , 如孤僻離群、自語自笑、情感淡漠等, , 還存在幻覺、病理性幻想或妄想等精神病性癥狀。該癥患兒可能言語減少, , 甚至緘默，但言 語功能未受到實質(zhì)性損害, , 隨著疾病緩解，言語功能可

　逐漸恢復(fù)。兒童少年精神分裂癥藥物治療療效明顯優(yōu)于兒童孤獨癥, , 部分患兒經(jīng)過藥物治療后可以達到完全康復(fù)得水平。

　８、 注意缺陷多動障礙 。

　注意缺陷多動障礙得主要臨床特征就是活動過度、注意缺陷與沖動行為, , 但智能正常。孤獨癥患兒, , 特別就是智力正常得孤獨癥患兒也常有注意力不集中、活動多等行為表現(xiàn), ,容易與注意缺陷多動障礙得患兒混淆。鑒別要點在于注意缺陷多動障礙患兒沒有社會交往能力質(zhì)得損害、刻板行為以及興趣狹窄。

　9 9 、其她。

　需要與兒童孤獨癥鑒別得疾病還有嚴重得學(xué)習(xí)障礙、選擇性緘默癥與強迫癥等。

　四、干預(yù)治療

　兒童孤獨癥得治療以教育干預(yù)為主, , 藥物治療為輔。因兒童孤獨癥 患兒 存在多方面得發(fā)育障礙及情緒行為異常, , 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒得具體情況，采用教育干預(yù)、行為矯正、藥物治療等相結(jié)合得綜合干預(yù)措施。

　( ( 一) ) 教育干預(yù)。教育干預(yù)得目得在于改善核心癥狀, , 同時促進智力發(fā)展，培養(yǎng)生活自理與獨立生活能力, , 減輕殘疾程度, , 改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨立學(xué)習(xí)、工作與生活得能力。

　1 1 、干預(yù)原則。

�。� 1) 早期長程。應(yīng)當(dāng)早期診斷、早期干預(yù)、長期治療, ,

　強調(diào)每日干預(yù)。對于可疑得患兒也應(yīng)當(dāng)及時進行教育干預(yù)。

　(2) 科學(xué)系統(tǒng)。應(yīng)當(dāng)使用明確有效得方法對患兒進行系統(tǒng)得教育干預(yù), , 既包括針對孤獨癥核心癥狀得干預(yù)訓(xùn)練, , 也包括促進患兒身體發(fā)育、防治疾病、減少滋擾行為、提高智能、促進生活自理能力與社會適應(yīng)能力等方面得訓(xùn)練。

�。� 3) 個體訓(xùn)練。針對兒童孤獨癥患兒在癥狀、智力、行為等方面得問題, , 在評估得基礎(chǔ)上開展有計劃得個體訓(xùn)練。對于重度兒童孤獨癥患兒，早期訓(xùn)練時得師生比例應(yīng)當(dāng)為 為 1:1 。小組訓(xùn)練時也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒發(fā) 育水平與行為特征進行分組。

　( ( ４) ) 家庭參與。應(yīng)當(dāng)給予患兒家庭全方位得支持與教育，提高家庭參與程度, , 幫助家庭評估教育干預(yù)得適當(dāng)性與可行性, , 并指導(dǎo)家庭選擇科學(xué)得訓(xùn)練方法。家庭經(jīng)濟狀況、父母心態(tài)、環(huán)境與社會支持均會影響患兒得預(yù)后。父母要接受事實, , 妥善處理患兒教育干預(yù)與生活、工作得關(guān)系。

　2 2 、干預(yù)方法。

　(1) 行為分析療法 (ABA) 。

　原理與目得：A ABA 采用行為主義原理, , 以正性強化、負性強化、區(qū)分強化、消退、分化訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、懲罰等技術(shù)為主，矯正孤獨癥患兒得各類異常行為, , 同時促進患兒各項能力得發(fā)展。

　經(jīng)典ＡA BA 得 核心就是行為回合訓(xùn)練法（ DTT), 其特點就是具體與實用, , 主要步驟包括訓(xùn)練者發(fā)出指令、患兒反應(yīng)、訓(xùn)練者對反應(yīng)作出應(yīng)答與停頓，目前仍在使用�，F(xiàn)代 A ABA 在

　典 經(jīng)典 A ABA 得基礎(chǔ)上融合其她技術(shù), , 更強調(diào)情感與人際發(fā)展，根據(jù)不同得目標(biāo)采取不同得步驟與方法。

　用于促進兒童孤獨癥患兒能力發(fā)展、幫助患兒學(xué)習(xí)新技能時主要采取以下步驟: :

�、� 對患兒行為與能力進行評估, , 對目標(biāo)行為進行分析。② 分解任務(wù)并逐步強化訓(xùn)練, , 在一定得時間內(nèi)只進行某項分解任務(wù)得訓(xùn)練。

�、� 患兒每完成一個分解任務(wù)都必須給予獎勵（正性強化）, , 獎勵物主要就是食品、玩具與口頭、身 體姿勢得表揚, , 獎勵隨著患兒得進步逐漸隱退。

　④ 運用提示與漸隱技術(shù), , 根據(jù)患兒得能力給予不同程度得提示或幫助, , 隨著患兒對所學(xué)內(nèi)容得熟練再逐漸減少提示與幫助。

�、� 兩個任務(wù)訓(xùn)練間需要短暫得休息。

　(2) 孤獨癥以及相關(guān)障礙患兒治療教育課程 (TE Ａ CCＨ) ) 。

　原理與目得: : 兒童孤獨癥患兒雖然存在廣泛得發(fā)育障礙，但在視覺方面存在一定優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)充分利用患兒得視覺優(yōu)勢安排教育環(huán)境與訓(xùn)練程序，增進患兒對環(huán)境、教育與訓(xùn)練內(nèi)容得理解、服從, , 以全面改善患兒在語言、交流、感知覺及運動等方面存在得缺陷。

　步驟 :① 根據(jù)不同訓(xùn)練內(nèi)容安排訓(xùn)練場地， 要強調(diào)視覺提示，即訓(xùn)練場所得特別布置, , 玩具及其她物品得特別擺放。② 建立訓(xùn)練程序表, , 注重訓(xùn)練得程序化。

�、� 確定訓(xùn)練內(nèi)容，包括兒童模仿、粗細運動、知覺、認知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解與表達、生活自理、社交以及情緒情感等。

�、� 在教學(xué)方法

　上要求充分運用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進患兒對訓(xùn)練內(nèi)容得理解與掌握。同時運用行為強化原理與其她行為矯正技術(shù)幫助患兒克服異常行為, , 增加良好行為。該課程適合在醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)開展, , 也適合在家庭中進行。

�。�3 3 ）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)( ( Ｒ DI ）。

　I RDI 就是人際關(guān)系訓(xùn)練得代表。

　其她方法還有地板時光、圖片交換交流系統(tǒng)、共同注意訓(xùn)練等。

　原理: : 目前認為共同注意缺陷與心理理論缺陷就是兒童孤獨癥得核心缺陷。共同注意缺陷就是指患兒自嬰兒時期開始不能如正常嬰兒一樣形成與養(yǎng)育者同時注意某事物得能力。心理理論缺陷主要指患兒缺乏對她人心理得推測能力，表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人得面部表情等, , 因此患兒無社會參照能力，不能與她人分享感覺與經(jīng)驗, , 無法與親人建立感情與友誼。

　RD Ｉ通過人際關(guān)系訓(xùn)練, , 改善患兒得共同注意能力, , 加深患兒對她人心理得理解，提高患兒得人際交往能力。

　步驟：

�、� 評估 確定患兒人際關(guān)系發(fā)展水平。

�、� 根據(jù)評估結(jié)果, , 依照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展得規(guī)律與次序, , 依次逐漸開展目光注視－社會參照－互動- - 協(xié)調(diào)- - 情感經(jīng)驗分享－享受友情等能力訓(xùn)練。

�、� 開展循序漸進得、多樣化得訓(xùn)練游戲活動項目。活動多由父母或訓(xùn)練老師主導(dǎo), , 內(nèi)容包括各種、 互動游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、 “ 兩人三腿 ” 、拋接球等。要求訓(xùn)練者在訓(xùn)練中表情豐富夸張但不失真實, ,

　語調(diào)抑揚頓挫。

　(4) 其她干預(yù)方法。

　地板時光訓(xùn)練也將人際關(guān)系與社會交往作為訓(xùn)練得主要內(nèi)容, ,與 與 R R ＤI I 不同得就是, , 地板時光訓(xùn)練就是以患兒得活動與興趣決定訓(xùn)練得內(nèi)容。

　訓(xùn)練中, , 訓(xùn)練者在配合患兒活動得同時, , 不斷制造變化、驚喜與困難, , 引導(dǎo)患兒在自由愉快得時光中提高解決問題得能力與社會交往能力。訓(xùn)練活動分布在日常生活得各個時段。

　應(yīng)當(dāng)充分考慮時間、經(jīng)濟等因素, , 慎重選擇感覺統(tǒng)合治療、聽覺統(tǒng)合治療等輔助治療方法。

　( ( 二) ) 藥物治療。目前尚缺乏針對兒童孤獨癥核心癥狀得藥物，藥物治療為輔助性得對癥治療措施。

　1 1 、基本原則。

　(1 ）權(quán)衡發(fā)育原則: : ０～6 6 歲患兒以康復(fù)訓(xùn)練為主，不推薦使用藥物。若行為問題突出且其她干預(yù)措施無效時，可以在嚴格把握適應(yīng)證或目標(biāo)癥狀得前提下謹慎使用藥物。６歲以上患兒可 根據(jù)目標(biāo)癥狀, , 或者合并癥影響患兒生活或康復(fù)訓(xùn)練得程度適當(dāng)選擇藥物。

　( ( ２）平衡藥物副反應(yīng)與療效得原則: : 藥物治療對于兒童孤獨癥只就是對癥、暫時、輔助得措施, , 因此就是否選擇藥物治療應(yīng)當(dāng)在充分考量副作用得基礎(chǔ)上慎重決定。

　（３) ) 知情同意原則: : 兒童孤獨癥患兒使用藥物前必須向其監(jiān)護人說明可能得效果與風(fēng)險, , 在充分知情并簽署知情同意書得前提下使用藥物。

　(4) 單一、對癥用藥原則：作為輔助措施, , 僅當(dāng)某些癥狀突出( ( 如嚴重得刻板重復(fù)、攻擊、自傷、破壞等行為, , 嚴重得情緒問題，嚴重得睡眠問題以及極端多動等) ) 時, , 才考慮使用藥物治療。

　應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥物得類別、適應(yīng)證、安全性與療效等因素選擇藥物, , 盡可能單一用藥。

　(5) 逐漸增加劑量原則: : 根據(jù)兒童孤獨癥患兒得年齡、體重、身體健康狀況等個體差異決定起始劑量, , 視臨床效果與副反應(yīng)情況逐日或逐周遞增劑量, , 直到控制目標(biāo)癥狀。藥物劑量不得超過藥物說明書推薦得劑量。

　2 2 、各類藥物得主要副反應(yīng)。

　( ( １) ) 抗精神病藥。

　主要包括震顫、手抖、肌肉強直等錐體外系副反應(yīng), , 以及體重增加、催乳素升高等神經(jīng)內(nèi)分泌副反應(yīng)，對部分患兒有鎮(zhèn)靜作用。偶見口干、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

�。� 2) 抗抑郁藥。

　包括腸胃道不適、厭食、惡心、腹瀉 、頭痛、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、失眠、倦怠、流汗、顫抖、目眩或頭重腳輕。肝腎功能不良者慎用或禁用。

　(3) 多動、注意缺陷治療藥物。

　包括上腹部不適、惡心、乏力、心慌及血壓升高等。

　3 3 、 中醫(yī) 藥治療。

　近年來有運用 針灸 、湯劑等中醫(yī)方法治療兒童孤獨癥得個案報告, , 但治療效果有待驗證。

　五、預(yù)后及其影響因素

　兒童孤獨癥一般預(yù)后較差。近年來, , 隨著診斷能力、早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量得提高, , 兒童孤獨癥得預(yù)后正在逐步改 善。部分兒童孤獨癥患兒得認知水平、社會適應(yīng)能力與社交技巧可以達到正常水平。

　兒童孤獨癥得預(yù)后受到多種因素得影響, , 包括: :

　( ( 一) ) 診斷與干預(yù)得時間。早期診斷并在發(fā)育可塑性最強得時期( (為 一般為 6 6 歲以前) ) 對患兒進行長期系統(tǒng)得干預(yù), , 可最大程度改善患兒預(yù)后。對于輕度、智力正�；蚪咏�正常得兒童孤獨癥患兒，早期診斷與早期干預(yù)尤為重要。

　( ( 二) ) 早期言語交流能力。早期言語交流能力與兒童孤獨

　癥預(yù)后密切相關(guān)，早期5 (5 歲前）或在確診為兒童孤獨癥之前已有較好言語功能者, , 預(yù)后一般較好。

　( ( 三) ) 病情嚴重程度及智力水平。兒童孤獨癥患兒得預(yù)后 受病情嚴重程度與智力水平影響很大。病情越重, , 智力越低，預(yù)后越差; ; 反之，患兒病情越輕, , 智力越高, , 預(yù)后越好。

　( ( 四) ) 有無伴發(fā)疾病。兒童孤獨癥患兒得預(yù)后還與伴發(fā)疾病相關(guān)。若患兒伴發(fā)脆性 X X 染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病, , 預(yù)后較差。充分了解影響患兒預(yù)后得因素, , 積極采取治療措施, , 對改善患兒病情, , 促進患兒發(fā)展具有重要得意義。

　附件: : 兒童孤獨癥患兒診療康復(fù)流程、 do ｃ

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