礦區(qū)事故調查報告

　事故調查報告

　一、事故經(jīng)過

　2012 年 8 月 29 日，XXXXXXXXXXXX 煤礦各采煤隊分別召開班前會后，153 名工人從下午三點到下午 5 點逐漸進入井內，到非法的區(qū)域進行工作。事故發(fā)生時，16 個早班工人沒有出井，4 名中班工人提前從井中出來，共有 165 人在井下作業(yè)。帶班的安全副礦長礦工，并沒有出現(xiàn)。10 號煤層在因為沒有風的狀態(tài)中，因此造成瓦斯積聚，在 17:38 時，作業(yè)人員在操作的升降機信號裝置的過程中，因產生火花，使得瓦斯爆炸發(fā)生，兩名工人當場死亡。爆炸沖擊波導致+1220 米平巷下部 8 號和 9 號煤層部分采掘作業(yè)點積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。爆炸波及到10 號煤層提升下山及上口附近、12 號煤層下山、5、6 個煤層開采作業(yè)點附近，有+1220 m 平巷、8 號和 9 號煤層被波及。此次爆炸造成 48 人死亡，54 人受傷，直接經(jīng)濟損失為 4980 萬元。

　事故發(fā)生后，企業(yè)領導決定建立職業(yè)健康安全管理體系，引入現(xiàn)代管理理念和科學管理方法，以提高企業(yè)的整體安全管理水平。

　二、事故的等級和類別

�。ㄒ唬┘墑e 該事故已經(jīng)屬于特大傷亡事故。（該事故導致 48 人死亡，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》，造成死亡 10 人以上死亡即屬于特大傷亡事故）

　（二）類別

　 該事故類別屬于有毒氣體傷害。(根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》) 三、事故報告的經(jīng)過

　(一)事故現(xiàn)場人員: 煤礦的安全人員在日常檢查中，聽到爆炸的聲音，然后立即向領導匯報。

　(二)生產經(jīng)營負責人: 煤礦接到報告后，啟動了煤礦的應急救援計劃，并及時向人民政府和負責生產安全監(jiān)督管理的有關部門如實報告了 xxx 生產安全監(jiān)督管理部門。

　(三)安全生產監(jiān)督管理部門和負責生產安全監(jiān)督管理的有關部門: 接到報告后，部門立即對我進行集體事故搶救工作，并立即報告事故現(xiàn)場，逐步參與事故調查和處理，定期統(tǒng)計人員傷亡，及時向社會公布社會。

　四、事故調查權限

　該煤礦事故屬于特大傷亡事故，事故調查權應由四川省一級的安全生產監(jiān)督管理部門負責調查。

　五、事故調查組的組成

　調查組應由由省一級的安全生產監(jiān)督管理部門牽頭，省一級的住建部門、公安部門、工會、檢察、勞動、監(jiān)察等部門配合進行調查處理。為調查組成員單位。

　六、事故的原因分析

　博德的因果鏈分析有四個因素: (1)管理的缺陷。對于大多數(shù)公司來說，由于各種原因，完全依靠工程和技術措施來預防事故既不經(jīng)濟也不實際，只有通過加強安全管理工作，通過更大的努力來防止事故發(fā)生。企業(yè)管理必須認識到，只要生產沒有實現(xiàn)基本的安全，就有可能發(fā)生事故和傷害，因此安全管理是企業(yè)管理的重要組成部分。

　在本案例中，管理原因如下: 非法區(qū)域通風管理的區(qū)域是混亂的。沒有穩(wěn)定可靠的通風系統(tǒng)，局部通風機是用來供給風的，而且經(jīng)常停電，還存在一個風機給許多人提供風的問題。采礦作業(yè)點之間有一個大的串聯(lián)，有循環(huán)的風，也與周圍的礦井相連，導致風量不足，一些采礦作業(yè)沒有微風。沒有安裝氣體監(jiān)測傳感器。當氣體超過限值時，不需要報警、斷電和氣體檢查系統(tǒng)。

　缺乏技術管理。該礦的技術資料不足，沒有采礦設計，沒有操作規(guī)程，沒有安全技術措施，沒有符合實際開采條件的圖紙。

　現(xiàn)場的管理混亂不堪。起重絞車的信號裝置不用于綜合保護。機電設備維修不及時，使用明令禁止的淘汰設備;未使用的煙火不分青紅皂白地亂扔;在井里的人不帶自救器;不嚴格執(zhí)行準入的登記管理制度，在事故發(fā)生后難以核實地下人員的實際人數(shù);不要在制度下進行采礦領導，在沒有采礦領導的情況下發(fā)生事故。

　安全管理體系應隨著生產的發(fā)展而調整和完善，完善的管理制度是不可能存在的。由于安全管理方面的缺陷，可能會發(fā)生其他事故。

　(二)個人和工作條件的原因。造成這一現(xiàn)象的原因是管理上的缺陷。個人原因包括缺乏安全知識或技能，不當行為動機、身體或心理問題，等工作條件的原因包括安全操作規(guī)程，設備，材料，有溫度、濕度、灰塵、氣體、噪音、照明、

　工作地點條件(如滑的地面，障礙，不可靠的支持)和其他有害因素的工作環(huán)境。只有通過識別和控制這些原因，才能有效地預防以下原因，從而防止事故的發(fā)生。

　在本案例中，個人和工作條件的原因是: 超功率，超定員，超強力生產。該礦的礦山設計和生產能力為 90000 噸/年，2011 年礦山實際生產能力為 141，700 噸，2012 年 3 月和 7 月為 84000 噸。共有274 人參與了礦山設計，753 名員工參與了這次事故，其中包括 661 名從事采礦作業(yè)的員工。

　非法組織生產，超一級非法開采。該礦批準地區(qū)以外的組織越界非法采礦獲得非法煤炭產量 211400 噸，和采用暫時封閉開采道路，掩蓋真實的非法采礦區(qū)域，避免政府監(jiān)管和相關部門的監(jiān)督。

　(3)直接原因。人的不安全行為或不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因。這是安全管理中必須研究的原因。然而，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，這是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在表面上，對其隱藏的缺陷進行理性的管理，并采取有效的控制措施，從根本上防止事故發(fā)生。

　在本案例中，直接原因是: xxx 非法非法開采煤礦礦區(qū)。10 煤層沿山嶺采礦基地和+ 1220 m 平巷、8號 9 號煤層開采基地作業(yè)無風，瓦斯積聚至能夠爆炸的濃度;10 號煤層提升采礦作業(yè)點，提升絞車的信號裝置，產生電火花，并引爆瓦斯。在爆炸沖擊波的高溫下，在煤層中積聚的瓦斯爆炸。引發(fā)了二次爆炸，在+1220 米以下的煤層造成了事故的擴大。

　(4)事故。在這里發(fā)生的事故被看作是人體或物體之間的接觸，以及超出其閾值的物質，或者身體接觸到干擾正常身體活動的物質的接觸。因此，預防事故就是防止接觸。通過改進設備、材料、工藝等，可以防止能量的釋放，或者操作人員可以提高識別和避免危險的能力，并穿戴個人防護設備以防止接觸。

　在本案例中，事故因素是: 瓦斯氣體的積累，由于火花的點燃，瓦斯爆炸，釋放一種強大的爆炸沖擊波。

　七、事故的責任分析

　（一）事故性質

　 經(jīng)調查認定，xxx 煤礦“7.22”特大傷害事故是一起責任事故。

�。ǘ�）處理決定 （1）煤礦領導缺乏對職工的安全上崗教育，違反五大規(guī)程“關于安全教育”的規(guī)定，對本次事故負有領導責任，法人代表楊某，給予撤職處分；分管安全生產的副經(jīng)理金某，給予罰款的處分。

�。�2）非法違法區(qū)域通風管理混亂。沒有形成穩(wěn)定可靠的通風系統(tǒng)，顧某對本次事故負有重要責任，給予行政警告和罰款的處分。

　（3）應帶班的安全副礦長陽益友未按規(guī)定下井帶班，對本次事故中負有主要責任，鑒已死亡，故免于追究。

　八、損失

　人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。

　在許多情況下，可以采取恰當?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速正確地搶救，對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。

　本案例中，損失是：

　本次事故造成 48 人死亡、54 人受傷，直接經(jīng)濟損失 4980 萬元。

　九、事故的預防措施

　9.1 加強通風管理 (1)井下必須有完全獨立的通風系統(tǒng)，在更換通風系統(tǒng)時必須按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定執(zhí)行。

　(2)對采煤工作面進行通風，采用獨立通風。在串聯(lián)通風時，必須遵守煤礦安全規(guī)程的有關規(guī)定。

　(3)為了實現(xiàn)風和風的人數(shù)，必須按照規(guī)定進行各采煤工作面和采場的空氣分配，不允許產生風。

　(4)井下節(jié)流閥、氣橋、氣密、沖壓式通風設施不應任意損壞、拆或開，人員通過節(jié)流閥，必須隨時關閉，通風必須檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，嚴格執(zhí)行通風管理系統(tǒng)。

　(5)通風部將改善風的系統(tǒng)，每 5 天為井下使用風點風，隧道掘進工作面或通風系統(tǒng)的變化，在任何時候風，發(fā)現(xiàn)氣量不足，立即采取措施。

　(6)風井主風機不得任意停止行駛，通風、機電、機械部門必須開發(fā)管理系

　統(tǒng)、主要運行報告系統(tǒng)和主風機電源故障、停止風的措施，并嚴格執(zhí)行。

　(7)為了加強對道路暢通的管理，熟悉通風團隊，做好前期的風干調整，有團隊進行現(xiàn)場指揮，在調整后立即調整風的流動，以防止混亂。

　(8)執(zhí)法檢驗部門特別注意日常小窯檢查工作，及時把握小窯生產情況，嚴禁跨國礦業(yè)、互相斗爭，通過通風必須發(fā)揮我的工作區(qū)域必須關閉，消除小窯漏風和有害氣體，確保礦井通風系統(tǒng)是穩(wěn)定和安全生產。

　(9)加強回風巷道的檢查和維護，回風巷道修復率不應超過 7%，嚴重故障率不應超過 3%。

　(10)必須嚴格按照煤礦安全規(guī)程的規(guī)定，安裝和使用當?shù)赝�風機。風機必須配備雙電源自動開關，風機不得停止，風筒不得斷開，風機不得傳風。

　(11)采區(qū)和開挖面必須通風，并經(jīng)總工程師批準。

　(12)主要風機和抗風設施必須定期由采礦組進行檢查，并進行年度礦井抗風演習。

　9.2 加強瓦斯管理。

　(1)通風部門建立一個嚴格的氣體檢測系統(tǒng)，礦業(yè)面臨每班至少檢查兩次，其他地方每個班至少檢查一次，發(fā)現(xiàn)瓦斯超限嚴格按照“煤礦安全條例”規(guī)定，采取有效措施進行處理和報告。

　(2)通風組必須準備好檢查計劃，嚴格按照圖紙要求，檢查人員檢查，檢查結果必須及時填寫在瓦片檢查表上，并檢查現(xiàn)場記錄卡板，并通知現(xiàn)場工作人員。氣體異�；蜻^量時限制檢查員有權停止現(xiàn)場工作，疏散人員，切斷電源，并向通風調度和礦井調度室報告。

　(3)嚴格執(zhí)行的報告制度，發(fā)現(xiàn)重大問題，及時報告。通風小組應填寫每日通風和燃氣調度報告，并每天向礦山經(jīng)理和總工程師匯報。

　(4)根據(jù)《煤礦安全條例》的規(guī)定，礦山、礦山、技術主管、爆破工程、采礦區(qū)隊長、工程技術人員、監(jiān)事、移動電氣設備人員必須按照規(guī)定，如攜帶數(shù)瓦計。

　(5)采購或燃氣監(jiān)測設備、氣體監(jiān)測、基于微處理器的專業(yè)特種任務、全機械化工作面角、回風、掘進工作面和漂移氣體監(jiān)測傳感器必須安裝，實行 24 小時燃氣監(jiān)測。

　(6)臨時停工不得停止，否則，應切斷電源，柵欄和警示語應當設置任何人員不得進入，和長期關閉的網(wǎng)站必須在 24 小時內密封。

　(7)停止風區(qū)恢復通風，必須進行氣體檢查，當瓦斯?jié)舛冗_到 1%或 1.5%時，必須制定排放氣體安全措施，并在現(xiàn)場指揮瓦斯抽放，封閉采區(qū)或采掘。在工作面和舊空巷道開挖時，通風組應制定氣體排放措施，通風組人員應進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

　(8)采空區(qū)管理應當嚴格執(zhí)行煤礦安全管理規(guī)定。在礦區(qū)結束后的 45 天內，必須在與礦區(qū)有關的所有道路上設置防火墻，關閉所有封閉的礦區(qū)。停止后，必須在 15 天之內。拆卸所有設備材料，并永久關閉。采區(qū)關閉后，應根據(jù)防火墻的標準構造，并在密封前檢查有害氣體的變化，特別是對一氧化碳的監(jiān)測。

　(9)在采煤工作面上下角處，氣體容易積聚，上下角必須與切割線保持同步。當上角不夠好時，應該采取人工強制放頂。

　0 10 結 論

　事故調查在安全管理中是極為重要的。事故調查所得到的事故信息在危險識別和事故控制中起著非常重要的作用。此外，事故的調查和處理，尤其是重大事故的調查和處理，將會在一定范圍內產生巨大的影響。因此，事故調查是一個確認事故的過程，并且及時找出事故的原因。這是安全管理工作中的一個重要環(huán)節(jié)，也是提出預防對策的前提。

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