汪丁�。横t(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療體制改革

　　【內(nèi)容提要】放眼世界各國的醫(yī)療和教育體制沿革，我們發(fā)現(xiàn)，由于市場在這兩大領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，從而，在各國的實踐中，醫(yī)療和教育的效率問題，幾乎總是比其他領(lǐng)域的效率問題更嚴重，更復雜，更多地涉及到政治經(jīng)濟學和道德哲學議題而非單純的經(jīng)濟學議題。醫(yī)生收入的市場化以及與其互為前提的醫(yī)院微觀機制整體改革，是醫(yī)療改革當前急務(wù)。

　　我們多次論證過，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和教育服務(wù)領(lǐng)域，是市場機制最容易失靈的兩大領(lǐng)域。其次，我們也多次指出，為彌補"市場失靈"所引入的任何一種"政府機制"，其有效性的前提，必須是政府不失靈。在目前情形下，必須承認，而且需要有足夠的道德勇氣來承認，我們面臨著市場與政府的"雙重失靈"。

　　于是，第三，我們強調(diào)指出，政府失靈是遠比市場失靈危害嚴重得多的一種制度失靈。兩害相權(quán)取其輕，任何一個"理性社會"，怎么可能允許自己選擇一個危害更大的制度呢？也因此，中國社會怎么可能允許一個已經(jīng)因嚴重失靈而被放棄的資源配置機制借著市場化的醫(yī)療和教育體制改革所遭遇的挫折而還其"霧月十八"之魂呢？更何況，如我們將要指出的那樣，醫(yī)療和教育體制改革遭遇的挫折，恰好與普遍的權(quán)力尋租行為和轉(zhuǎn)型期社會的道德沉淪密切相關(guān)。事實上，當政府失靈的時候，哪怕它為自己制訂的目標是追求至善，它的行為的后果，斯密以來兩百多年的經(jīng)驗表明，往往比追逐利潤的商業(yè)行為更損害社會公益。

　　為了敘述的嚴謹性，我們將在以下各節(jié)簡要論證：（1）醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟學實質(zhì)；
（2）市場機制為何在醫(yī)療（和教育）領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈；
（3）當醫(yī)藥服務(wù)人員報酬的市場定價機制被政府管制嚴重扭曲的時候，醫(yī)藥服務(wù)人員的行為也相應(yīng)地發(fā)生嚴重扭曲；
（4）成熟市場社會在醫(yī)療體制改革方面可以借鑒的經(jīng)驗，以及這些經(jīng)驗?zāi)軌虮怀晒Φ亟梃b到中國社會所必須的諸項條件；
（5）正確的改革方向和路徑，以及它們與中國社會一般道德狀況之間的關(guān)系。

　　醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟學實質(zhì)

　　觀察地球上生命的一般狀況，我們不難同意這樣的常識和免疫學看法：所謂"健康"，就是生命保持著正常的免于患病的能力。更進一步，基于我們對基因與文化的"共生演化"的理解，我們或許在某種程度上同意蓋倫在1800多年前發(fā)表過的看法：未來的更高級的人類，將不再需要"醫(yī)生"這一職業(yè)，因為他們每一個人都將是自己的醫(yī)生。

　　一位患者，在何種條件下可以成為他自己的醫(yī)生呢？首先，他需要自我診斷，其次，他需要診斷和治療的手段，最后，他需要推測使用診斷和治療手段的后果，并且推測未來可能隨知識進步而成為可利用的診斷與治療手段及其后果。所有這些都被稱為"因果性知識"--關(guān)于從健康狀態(tài)到不健康狀態(tài)以及恢復到健康狀態(tài)的全部可能的因果關(guān)系的知識。為了保持健康，我們很可能不僅僅需要因果性知識，還需要甚至更需要一類不涉及因果關(guān)系的知識，它幫助我們調(diào)整心靈和精神，它通常屬于那種無法與他人分享的"私人體驗"--內(nèi)省的、審美的、信仰的。隨著人類期望壽命的普遍提高，人類疾病的主要類型正在從流行病演變?yōu)楦�具有個性的所謂"個性化疾病"--遺傳的、心理的、精神的。這一趨勢將迫使人類把醫(yī)學知識移交給每一個人而不是保留在職業(yè)醫(yī)師那里。

　　但是，分工是普遍存在的。這一事實意味著：在目前人類的發(fā)展階段，一位患者把治療自己病患的職能移交給專業(yè)醫(yī)師通常比成為他自己的醫(yī)生更合算。于是發(fā)生了"醫(yī)患關(guān)系"--人與人之間因勞動分工而有的社會關(guān)系的一種類型，經(jīng)濟學家更愿意稱之為"委托－代理"關(guān)系。此處，患者是"委托人"，醫(yī)師及其服務(wù)團隊是"代理人"。當我們把醫(yī)患關(guān)系表達為"委托－代理"關(guān)系時，應(yīng)當強調(diào)一項關(guān)鍵性的事實：醫(yī)學知識在委托人和代理人之間的分布極端不對稱，由此導致的監(jiān)督費用也極高。所謂"監(jiān)督"，此處特指委托人對代理人行為的道德判斷：即委托人從代理人那里接受的醫(yī)療服務(wù)在多大程度上與委托人的長期利益相符合。

　　由于醫(yī)學知識在患者與醫(yī)師之間的分布的極端不對稱性，一位患者幾乎無從判斷和權(quán)衡（即對諸可選方案的比較）一位醫(yī)師向他提出的治療方案的"好"和"不好"。經(jīng)濟學家認為，這位患者只能借助于（1）其他醫(yī)師對同一病患的判斷與權(quán)衡，或者（2）對此一醫(yī)師及其他醫(yī)師的道德自律能力的判斷與權(quán)衡（即對諸可選醫(yī)師的比較）。

　　上列第（2）種監(jiān)督方式，也叫做"第一方監(jiān)督"--它依賴于行為主體的道德自律。例如，一位違背了"希波拉底誓言"的美國醫(yī)師，他主觀感受到的為他自己的行為所付出的代價，往往十分高昂。但是，如果一位醫(yī)師靠了開處方藥就可從醫(yī)藥代表那里獲得藥價的15％以上作為"回扣"，那么，當他多次違背了希波拉底誓言之后，他主觀感受到的不道德行為的代價將迅速降低。所以，我們反復指出一項制度經(jīng)濟學原理：壞的制度傾向于把最大多數(shù)的好人改造為壞人。

　　上列第（1）種監(jiān)督方式，其實是所謂"第二方監(jiān)督"的某種變形，即經(jīng)濟學家討論的"以專家對抗專家"。此外，還存在所謂"第三方監(jiān)督"，即借助于利益無關(guān)的第三方的仲裁--法院、社區(qū)、黑幫、政府等形式。這類監(jiān)督機構(gòu)，在醫(yī)患關(guān)系中往往履行著"事后"監(jiān)督的功能。顯然，在一個道德自律能力普遍低下的社會中，就醫(yī)療服務(wù)這一領(lǐng)域而言，"以專家對抗專家"幾乎是患者在"事前"能夠依賴的惟一監(jiān)督方式。

　　如果這一監(jiān)督方式居然也被剝奪--例如患者不被允許自由選擇醫(yī)院、醫(yī)師、和藥房，那么，理性的患者將拒絕走進醫(yī)院，這意味著下列三件事情：（1）醫(yī)療服務(wù)的勞動分工及專業(yè)化過程在大范圍內(nèi)的終止和瓦解，（2）醫(yī)療服務(wù)的勞動分工及專業(yè)化過程的延續(xù)將取決于少數(shù)能夠以較低費用使用第三方監(jiān)督的患者，例如古代中國的帝王和現(xiàn)代社會里的黑幫老大，或者取決于（3）長期雇傭私人醫(yī)師的富裕階層，他們有能力把私人醫(yī)師行為的后果"內(nèi)化"到那些私人醫(yī)師的自身利益之中。

　　因此，醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟學實質(zhì)是：為了維持全社會范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的勞動分工及專業(yè)化過程，必須允許、鼓勵、和創(chuàng)造新的機制，讓患者在盡可能大的范圍內(nèi)選擇醫(yī)師、醫(yī)院、藥房、手術(shù)中心、護理中心、家庭病房等等服務(wù)項目。與此同時，由于上述的全面競爭，醫(yī)師及各類輔助人員的報酬也不得不由市場定價機制決定。從中國醫(yī)療服務(wù)體制改革目前的情況判斷，我們認為，醫(yī)師及各類輔助人員的報酬制度的市場化，其意義遠比藥品競標這類無濟于事的雕蟲小技重大得多。

　　醫(yī)療（和教育）服務(wù)市場可能失靈

　　我們主張醫(yī)療服務(wù)體制的市場化改革方向，同時，我們反復指出市場機制在醫(yī)療（和教育）服務(wù)領(lǐng)域比在其它領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈。一般而言，交易各方討價還價所涉及的物品或勞務(wù)的效用越具有普遍性，市場機制也就越不容易失靈。

　　例如"水"這類物品，它對一切口渴的人都具有效用，從而，參與競價購買水的效用的人數(shù)足夠多，這導致買方內(nèi)部競爭足夠激烈。另一方面，水的供給也不容易喪失競爭性，只要允許供水者自由進入市場。

　　醫(yī)療服務(wù)（還有，教育），不同于水和空氣，越是高級的類型，它的效用往往越不具有普遍性。例如，一位大學生因失戀而發(fā)生抑郁癥，醫(yī)師若僅僅滿足于"百憂解"這類處方藥可能提供給患者的效用，就幾乎算是失職了，因為他缺乏同情心和責任感。在西方社會，著名醫(yī)學院在招生時特別要求考生參加"面試"，因為，據(jù)那里的教授們解釋，他們對考生提出的第一要求是"同情心"和"責任感"，第二要求是"交流和表達的能力"，被排在第三位的要求，才是考生已經(jīng)取得的學習成績。

　　一位患者，如果被確診患了"絕癥"--治療成功的概率遠低于普通病癥，對他而言，任何其他人的生命都無法替代他自己的生命，從而，原則上（不考慮生物學的親緣關(guān)系和利他主義計算和由此而來的資源在親屬和其他人之間的最優(yōu)配置等問題），他愿意支付任意高昂的代價以挽救他自己的生命。同時，如前述，我們假設(shè)這位患者缺乏與其病癥有關(guān)的醫(yī)學知識從而無法判斷和權(quán)衡醫(yī)師提供的服務(wù)的"好"和"不好"。第三，我們還假設(shè)，由于疾病類型的"個性化"趨勢，已知的每一種疾病類型，隨醫(yī)學知識的發(fā)展而不斷分化為更多的特異類型，從而專門治療某一特定類型疾病的醫(yī)師的數(shù)量，在經(jīng)濟發(fā)展的特定階段，總是極其有限的。

　　上述三項假設(shè)似乎很特殊，其實正是目前中國人醫(yī)療狀況的比較真實的刻畫。在這三項假設(shè)下，一位患者的理性行為是怎樣的呢？醫(yī)師數(shù)量極其有限意味著，這位患者必須尋找最合適的醫(yī)師，而尋找是需要時間的。這位患者愿意為自己的生命支付任何代價，這意味著他不能花費很長時間尋找最合適的醫(yī)師，更何況，由上述第二項假設(shè)，他也無從判斷和權(quán)衡醫(yī)師服務(wù)的質(zhì)量。因此，絕癥患者表現(xiàn)出"有病亂投醫(yī)"的行為，是符合經(jīng)濟學"理性假設(shè)"的。

　　患者不能尋找也缺乏知識去尋找最合適的醫(yī)師，這件事情意味著每一位醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)所面對的，是一條向下傾斜的需求曲線，從而意味著醫(yī)師的壟斷權(quán)力�；颊吒惺苤械募膊〕潭仍絿乐兀�他的需求曲線的價格彈性就越小。

　　上述的情形，如果集結(jié)為針對這位患者所患的疾病類型的醫(yī)療服務(wù)的供給和需求市場，我們不難想象，這一市場里的醫(yī)療服務(wù)的價格，將不再是"完全競爭的價格"。例如，同樣是扁桃體摘除術(shù)，此患者支付了5000元，彼患者支付了15000元，其他患者或許支付了十分不同的其他價格。只要沒有充分的尋找，價格就不會收斂。

　　一物多價，這是一種極常見的市場現(xiàn)象。在教科書經(jīng)濟學的闡釋下，只要這一物的多價隨時間波動的幅度不超過預(yù)期的某一范圍，我們就可以把這"多價"之間的差異視為這"一物"在不同地理位置之間的運輸成本，這一成本不變化，同一物在不同地點的價格差異就不會有很大變化。

　　但是，如果一物多價的價格差異不能穩(wěn)定在預(yù)期范圍內(nèi)，如果這些價格之間的差異主要由買賣雙方的談判實力及其個人特征所決定，例如，一位權(quán)重一時的朝臣可以用百分之一于平民的價格購買同一幅土地，那么，我們說："市場失靈了"。

　　這是一個富于爭議性的概念，什么是"市場失靈"？要澄清這一概念，我們必須先澄清"市場"概念。

　　直觀而言，市場形態(tài)經(jīng)歷了過去數(shù)千年的演變，形態(tài)已經(jīng)極其繁雜。在最近幾十年里，根據(jù)教科書經(jīng)濟學的闡釋，凡是能夠把需求和供給聚集起來并且允許需求和供給自由出入的，都稱為"市場"。并且，按照斯蒂格利茨的論證，包括"信息不完備"在內(nèi)的許多情形，都可以導致市場失靈--即偏離帕累托最優(yōu)的資源配置。不過，今天，當拍賣理論家們試圖重寫市場經(jīng)濟學的教科書時，他們希望把"拍賣"視為最真實、最廣義、而且最單純的市場形態(tài)。我們贊賞包括佛農(nóng)?史密斯教授和保羅?米爾格羅姆教授在內(nèi)的拍賣理論家的這一努力。

　　根據(jù)這一最新的市場定義，任一項資產(chǎn)（勞動、土地、資本、知識、自然資源以及任何對某些人具有某種價值的事物），可被分割為若干份額進行拍賣，這些份額可以是不同質(zhì)的（例如電訊頻道的帶寬）。在每一項被拍賣的資產(chǎn)份額之上，一般而言，由具體社會的權(quán)力結(jié)構(gòu)、偏好結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和資源結(jié)構(gòu)，決定了社會成員關(guān)于這項資產(chǎn)的一套權(quán)利結(jié)構(gòu)。所謂"拍賣"，就是任一社會成員將其權(quán)利的一部分轉(zhuǎn)讓給其他社會成員。在上述界定下的拍賣，是意義最廣泛的"市場"（也可稱為"社會博弈"），其實，我們每個人每天都在就我們享有或尚未享有的各項權(quán)利進行著這樣的拍賣。這樣一個市場，它被稱為是"有效率的"，如果每一項資產(chǎn)都能夠被轉(zhuǎn)讓給最"愿意"得到該項資產(chǎn)的那些社會成員從而實現(xiàn)該項資產(chǎn)的最高價值。不能實現(xiàn)每一項資產(chǎn)的最高真實價值的拍賣機制，就被視為是"失靈的"。例如，由出價最高者獲得標的物的"英式簡單拍賣"機制，在許多場合可以引發(fā)"降臨于贏家的詛咒"--即出價最高者其實不愿意以這一價格獲得標的物。相比之下，由出價次高者獲得標的物的"維克利拍賣"機制是有效率的。

　　上述的市場定義，無疑基于主觀價值論的立場，它不承認客觀的價值尺度。也因此，上述所謂"愿意"，特指基于個人偏好所決定的世間萬物的價值排序中，投標者愿意為該項資產(chǎn)支付的真實價格。這一原則也叫做"自愿主義"原則。

　　如果某一資源配置機制違背了自愿主義原則，那么，我們將無從判斷它是否為有效率的。因為對"效率"的判斷歸根結(jié)底應(yīng)當是與特定資源配置相關(guān)的主觀感受到的幸福程度之間的比較，而主觀感受到的幸福程度的增加，從主觀價值論立場看，絕不能通過被強迫接受某些幸福而實現(xiàn)。

　　但是，福利經(jīng)濟學家指出，存在著廣泛的滿足"拍賣"效率而不滿足社會最優(yōu)的情形，在這類情形下，(點擊此處閱讀下一頁)

　　市場機制喪失了進一步改善社會福利的功能。例如，某民營教育集團曾全額資助一位因家貧而打算退學的優(yōu)秀學生，并為此在多年內(nèi)擔負了供養(yǎng)她的若干位幼年弟妹的費用。這位貧困的優(yōu)秀學生，盡管她長期而言有能力償還學費，但她無力參與眼下的這場教育服務(wù)拍賣。在這里，市場失靈，因為信貸市場要求"抵押金"--這是經(jīng)濟學家非常熟悉的資本市場，包括"人力資本"市場不完備的例子。

　　基于權(quán)力的交換，如馬克思很早以前指出過的，具有某種強迫性，因此，不應(yīng)當被視為是"市場"交換。但是，由于福柯的"權(quán)力批判"，我們知道，今天，任何市場交換都不可避免地受著權(quán)力結(jié)構(gòu)的影響。納什在早期發(fā)表的一篇關(guān)于"二人討價還價均衡解"的論文中建構(gòu)了今天經(jīng)濟理論界公認的最單純的談判模型，該模型假設(shè)談判雙方各自有一條退出談判的底線，如果談判所得的份額低于這一底線，談判就會破裂。這里所謂"底線"（也叫做"威脅手段"），顯然受到社會的權(quán)力結(jié)構(gòu)的影響。

　　與以往的市場模型相比，納什談判模型的極大優(yōu)越性在于：它不再局限于簡單的瓜分既得利益的談判，事實上，納什后續(xù)的研究表明，社會成員之間的"合作"，可以視為是基于個人利益的討價還價達到均衡時的結(jié)果。例如，一位患者和一位醫(yī)師，他們都知道患者為治愈疾病愿意支付給醫(yī)師的報酬大大超過了醫(yī)師為治愈這一疾病所提供的服務(wù)在其他醫(yī)療服務(wù)機會中能夠取得的報酬，姑且把這一超過部分記做"V"，那么，患者和醫(yī)師之間不能達成治療協(xié)議，就將導致V的消失，從而，V是雙方合作的結(jié)果。

　　這樣，我們關(guān)于市場機制的效率問題的討論，按照理論自身的邏輯脈絡(luò)，把一個經(jīng)濟學議題轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋�典型的政治經(jīng)濟學議題。如諾斯很早以前指出的那樣，每一社會成員在參與資源配置的市場活動之前（或同時），首先參與一種被稱為"公共選擇"的政治決策過程。在公共選擇過程中，我們表達自己的偏好--對可能出現(xiàn)的全部世界狀態(tài)的價值的排序。然后，我們尋求各種合作機會，力圖使世界的演變更符合我們自己的價值偏好。如果這一復雜的政治經(jīng)濟過程能夠達到某種納什均衡的話，一個相對穩(wěn)定的社會秩序就會呈現(xiàn)出來，它意味著沒有哪一位社會成員愿意或有能力組織新的合作群體來偏離既有的均衡狀態(tài)。

　　在一個如此廣泛的分析框架內(nèi)，市場必須被理解為是包括權(quán)力交換過程在內(nèi)的政治經(jīng)濟市場。也是在這一視角下，布坎南建構(gòu)了被認為更符合真實社會運作的"立憲經(jīng)濟學"。如果我們采納布坎南的立憲經(jīng)濟學分析框架，那么，我們應(yīng)當加以比較的，將是已經(jīng)實現(xiàn)了的政治經(jīng)濟體系和可供選擇但尚未實現(xiàn)的各種政治經(jīng)濟體系的資源配置效率。而所謂"失靈"，就是指與可供選擇的政治經(jīng)濟體系的效率相比，已經(jīng)實現(xiàn)的政治經(jīng)濟體系的效率更低。

　　例如，布坎南指出，如果社會在可選方案的集合A上進行的公共選擇的結(jié)果將涉及每一社會成員對自身生命、自由和財產(chǎn)的權(quán)利，那么，每一社會成員的理性訴求將傾向于要求按照"全體一致同意"規(guī)則在A上進行選擇。在任何一個社會里，社會成員們事實上總是委托能夠代表他們利益的政治家們來落實他們的理性訴求。如果這些政治家之間就公共選擇的規(guī)則達成了某種妥協(xié)，那么，每一社會成員首先關(guān)注的問題是：這一規(guī)則是否將充分保護他已經(jīng)享有的生命、自由和財產(chǎn)權(quán)利？如果許多社會成員都感受到新的規(guī)則對他們已經(jīng)享有的生命、自由和財產(chǎn)權(quán)利的威脅，那么，公共選擇很可能導致了市場失靈。經(jīng)驗表明，公共選擇是否滿足"全體一致同意"規(guī)則，在很大程度上依賴于言論的自由程度。雖然，不滿足全體一致同意規(guī)則的公共選擇，未必導致市場失靈。

　　在作了上面這樣冗長的論述之后，我們可以總結(jié)一下了。所謂市場失靈，在包括"合作博弈"在內(nèi)的廣義市場分析框架內(nèi)，永遠意味著某一政治經(jīng)濟體系的"整體"失效。但是，判斷任一政治經(jīng)濟體系是否失效，卻不是由一個人或一群人的偏好決定的，它必須由全體社會成員的個人價值偏好的集結(jié)決定。換句話說，它自身必須是一個公共選擇過程。

　　現(xiàn)在我們把這一結(jié)論應(yīng)用于醫(yī)療（和教育）服務(wù)領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域內(nèi)的"市場"，不同于單純的"財產(chǎn)"市場，它與我們每一個社會成員的生命和自由密切相關(guān)�？墒�，我們每一個人的生命與自由，對我們自身而言是獨一無二的，是非我莫屬的，是惟一的。

　　在成熟市場社會里，如果政府試圖改變住房的"區(qū)劃政策"（zoning policy）--例如把"單純居住"區(qū)改為"商住兩用"區(qū)，由于涉及居民的基本安全和生活質(zhì)量，根據(jù)布坎南的論證，政府必須征得每一位居民的同意，即采用"全體一致同意"規(guī)則。

　　住房是一種財產(chǎn)，它畢竟可以轉(zhuǎn)讓，這意味著它的效用具有某種普遍性，從而，在這里，廣義的市場也不那么容易失靈�？墒�，生命與自由是不可轉(zhuǎn)讓的，從而不具有普遍性，這意味著，在這里，市場，不論是廣義的還是狹義的，更容易失靈。

　　再重復一遍，如果市場是狹義的，那么，市場失靈是指同一商品出現(xiàn)了不同價格并且價格差異密切依賴于交易者的個人特征，例如他的職位、外貌、體力、階級、權(quán)力等等。如果市場是廣義的，那么，市場失靈是指目前政治經(jīng)濟體系的資源配置效率低于可供選擇的另一政治經(jīng)濟體系的資源配置效率--此處"效率"必須以社會成員的主觀偏好來衡量。

　　醫(yī)療服務(wù)供給的現(xiàn)狀

　　為了簡化分析，我們借用醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟學通常使用的分類法，把醫(yī)療服務(wù)體制按照它的職能劃分為：（1）診斷中心，在西方社會，它是由若干�？漆t(yī)師結(jié)成的"合伙人"企業(yè)，旨在為患者提供疾病診斷所需的知識和手段，為便利患者，通常有固定的門診地點，因此具有較強的社區(qū)性；
（2）手術(shù)中心，在西方社會，它是由手術(shù)師、麻醉師、灌注師、以及各類輔助人員和器械組成的"團隊"組織，手術(shù)地點則可以租用也可以自購，故而與診斷中心相比具有更強的流動性；
（3）護理中心，在西方社會，它是由資深護士和醫(yī)師結(jié)成的"合伙人"組織，與診斷中心不同，這里，醫(yī)師的服務(wù)是輔助性的�；�于"護理"的性質(zhì)，與前兩個中心相比，護理中心具有最強的社區(qū)性；
（4）藥物中心，在西方社會，它是由藥劑師及輔助人員組成的專業(yè)團隊，為便利消費者，通常有固定的場所，例如美國各地"Longs" Drugs"里的藥房。根據(jù)2000年一份不全面的調(diào)查數(shù)據(jù)估計，處方藥開支占美國人藥費總開支的比重不超過50％，與中國目前處方藥開支超過藥費總開支的90％的情形構(gòu)成顯明對比。

　　在中國，醫(yī)療服務(wù)供給的職能劃分尚不清晰，通常，我們把"醫(yī)院"當作最重要甚至惟一的供給者。據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)運營的大約八萬家醫(yī)院，不到1％是營利性的，其余99％以上，一律注冊為"非營利性"的。非營利性質(zhì)的醫(yī)院，其基本管理方式如下：

　�。�1） 財政部門負責為醫(yī)院撥款。當然，財政預(yù)算似乎永遠處于不充裕狀態(tài)。在現(xiàn)行體制內(nèi)，與教育領(lǐng)域十分相似，原本由制度原因造成的醫(yī)療服務(wù)的供給不足，永遠表現(xiàn)為用于醫(yī)療服務(wù)的資金投入的不足；

　　（2） 計劃部門負責大型儀器和設(shè)備的引進與改造。當然，非營利性的采購所包含的私人利益可以極大地超過營利性醫(yī)院，例如，在"回扣"的激勵下，某些縣級醫(yī)院購買的CT系統(tǒng)數(shù)量甚至超過了英國全國擁有的CT系統(tǒng)的總量；

　　（3） 衛(wèi)生部門和人事部門負責醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置及人員編制。目前，醫(yī)院院長們最希望得到的自主權(quán)之一是招聘員工和解雇員工的權(quán)力，在目前通行的人事管理體制內(nèi)，院長們事實上其實無法行使這項權(quán)力。根據(jù)院長們的看法，這也是造成醫(yī)院的極高運營成本的一項重要因素；

　　（4） 物價部門負責各項醫(yī)療服務(wù)供給的定價。注意，我們并不一般地反對價格監(jiān)管，我們反對的是由"失靈"甚至可以認為是已經(jīng)嚴重失靈的政府部門來制訂醫(yī)療服務(wù)供給的價格；

　�。�5） 社會保障部門負責醫(yī)療保險。在這一實踐性極強的議題上，近年來多有論爭，歸根結(jié)底是尋求一套適合中國情況的具有較低監(jiān)督和執(zhí)行成本的社會保障體系；

　　（6） 組織部門負責管理人員的任命與調(diào)動。令人感嘆，時至今日，我們的幾十萬家醫(yī)療機構(gòu)，包括近八萬家醫(yī)院，還處于改革初期實施"廠長負責制"以前的原始狀態(tài)；

　�。�7） 藥品監(jiān)管部門負責藥品審批。與價格監(jiān)管問題類似，我們并不一般地反對藥品監(jiān)管，我們反對的是由嚴重失靈了的政府部門來管制藥品--目前，這一管制已經(jīng)滲透到醫(yī)院藥物采購的許多微觀環(huán)節(jié)，以致極大地鼓勵了腐敗行為。

　　在如此混亂的"醫(yī)院"管理格局內(nèi)，為提供清晰的經(jīng)濟學分析，我們?nèi)詮?醫(yī)師"開始論述，因為畢竟，醫(yī)師的服務(wù)才是醫(yī)療服務(wù)供給的核心價值所在。

　　培養(yǎng)醫(yī)師的方式，1981年以來，醫(yī)學學士需要五年，醫(yī)學碩士和博士分別需要七年和八年。此外，還有許多三年制和六年制培養(yǎng)的醫(yī)師。根據(jù)醫(yī)學教育領(lǐng)域一位權(quán)威人士的看法，在醫(yī)學院里，"教學內(nèi)容陳舊，教學手段與方法幾十年不變。仔細翻閱醫(yī)學院的課程表，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)容大同小異。……"（參閱沈曉明在全國優(yōu)秀院長論壇的演講"中國醫(yī)學離世界有多遠？"，轉(zhuǎn)引自"人民網(wǎng)\理論\百家講堂"，2005年8月29日）。

　　一位高中畢業(yè)生考入一所重點大學并獲得學士和博士學位，通常需要八年時間。對學生的父母和家族而言，這位學生的"人力資本"投資與形成的預(yù)期時間是八年。假設(shè)醫(yī)科教育的費用與其他學科的教育費用相差不多或同步變動，那么，基于投資的時間預(yù)期，學生及其家族將要求與"教育時間"成正比的投資回報率。中國和西方的經(jīng)驗研究都表明，教育投資的回報率隨教育時間的延長而增加。

　　決定了人們對教育投資回報率的預(yù)期水平的，還有兩項重要因素：（1）特定社會的平均生活水平。例如，基本必需品的價格、住房面積、交通工具、子女教育費用、醫(yī)療費用、社會保障、知識更新及持續(xù)培訓的費用、旅游和娛樂等等費用；
（2）各種職業(yè)的特殊風險。例如，通常，警察和長途運輸司機這兩類職業(yè)被認為有遠較其他職業(yè)更高的生命危險，即遠低于其他職業(yè)的"年功－幸存"概率。今天，在中國，相當普遍地，醫(yī)師被認為屬于與警察和長途車司機類似的高風險職業(yè)。

　　基于上述各項假設(shè)，再根據(jù)我國人口期望壽命、勞動年齡人口總量、人均國民生產(chǎn)總值和每千人擁有的醫(yī)師數(shù)量，我們曾經(jīng)匡算過，在中國都市地區(qū)，醫(yī)師的每月總收入（"合法"部分與"不合法"部分之和）無論如何不應(yīng)低于5000元人民幣。如果低于這一價格，作為一種職業(yè)，選擇"醫(yī)師"就是不合算的。可是，根據(jù)相當廣泛的調(diào)查，至2005年上半年，我們知道，絕大多數(shù)"主治醫(yī)"以上職稱的醫(yī)師的"合法"收入，不超過每月4000元人民幣。

　　與創(chuàng)造的價值相比，醫(yī)師的合法收入極大偏低，這一事實意味著兩種理性行為：（1）在醫(yī)師的崗位上，為自己創(chuàng)造足夠多的"不合法"收入。所謂"足夠多"是指不合法收入把合法收入補充到剛好達到使醫(yī)師享有特定社會平均生活水平的收入水平。而且，此處"不合法"必須被賦予廣義的理解。例如，"托關(guān)系"把自己的孩子送到重點中學并且免繳"贊助費"，這類"關(guān)系"當然可以折合為"收入"，只是不屬于工資、津貼、獎金這類會計帳戶上的"合法"收入；
（2）主要由于不愿違背"希波拉底誓言"，許多醫(yī)師仍然留在醫(yī)師崗位上，并且沒有為自己創(chuàng)造足夠多的"不合法"收入。但是，從經(jīng)濟學角度審視，這些醫(yī)師是否有充分的激勵堅持他們的醫(yī)學研究并努力為患者提供醫(yī)療服務(wù)？我們更愿意把這一問題留給讀者來回答。

　　又基于"劣幣淘汰良幣"的逆向選擇原理，我們知道，當上列第（1）種理性行為開始泛濫時，也就意味著上列第（2）種理性行為越來越顯得"不理性"，從而瀕臨消亡。事實上，這一過程正在我們周圍蔓延。

　　目前，醫(yī)師創(chuàng)造"不合法"收入的途徑，以內(nèi)科為例，目前，雖然衛(wèi)生部法規(guī)已經(jīng)明確取締"醫(yī)藥代表"的活動，但由于缺乏執(zhí)行能力，活躍于各大醫(yī)院里的"藥鬼子"有增無減，平均每家三甲醫(yī)院的患者群體，大約供養(yǎng)著兩百名被老百姓稱為"藥鬼子"的藥物中介。事實上，一位內(nèi)科醫(yī)師為患者開的每一種處方藥，如果該藥由醫(yī)藥代表推銷，那么，醫(yī)師可從"醫(yī)藥代表"那里獲得相當于患者支付的藥價的10％至20％的所謂"回扣"。此外，當然，內(nèi)科醫(yī)師也可以通過使用各類檢測儀器和把患者"轉(zhuǎn)介"給其他醫(yī)院而收取回扣。

　　根據(jù)十分有限的訪談和調(diào)查，我們估計，平均而言，一位內(nèi)科醫(yī)師從處方藥獲取的各種回扣大約占其總收入的80％。如果這一推測可信，那么可以進一步推測，只要主治醫(yī)生平均月收入不低于1萬元，副主任醫(yī)不低于2萬元，他們就愿意放棄"走穴"、"紅包"、"回扣"等等不合法收入。(點擊此處閱讀下一頁)

　　類似地，我們匡算了胸外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、以及各輔助學科的專業(yè)醫(yī)師創(chuàng)造"不合法"收入的途徑，主要是以"紅包"和"點刀費"的方式。所得結(jié)論大致相符，即只要能夠保證每月兩萬元人民幣的合法收入，醫(yī)師就愿意不違背或較少違背他們的"希波拉底誓言"。

　　我們之所以強調(diào)所謂希波拉底誓言，是因為醫(yī)師這一職業(yè)的道德操守對醫(yī)療服務(wù)的市場是否會"失靈"，至關(guān)重要。目前，有一種相當流行但缺乏論證的看法，認為醫(yī)療體制的改革失敗了，而且失敗的原因在于醫(yī)療體制的市場化改革方向�？墒�，中國社會的情況極其復雜，任何單純的資源配置機制，不論是"市場的"還是"政府的"，都從未單獨發(fā)生過作用。我們甚至從未清晰界定過"市場"與"政府"這兩個基本概念，在這樣的情況下，我們怎么可能判定醫(yī)療體制改革的成敗呢？我們有何資格判定它的成敗呢？

　　同樣缺乏論證的，是這樣一種來自政府官員的看法，即該出臺的法規(guī)都出臺了，剩下的事情應(yīng)當由醫(yī)院院長們努力加以落實�？墒�，上面的討論表明，醫(yī)院甚至遠未形成"一長制"的管理體系，更談不上市場導向的醫(yī)療體制改革了。

　　試舉一例：過去若干年由政府仔細研制并實施的醫(yī)藥集體采購方式，為何收效甚微？道理極其簡單，只要我們理解了微觀層面的醫(yī)師的理性行為，我們就應(yīng)當充分理解醫(yī)師們的行為--例如，他們可以只推薦和使用那些通過"醫(yī)藥代表"渠道批進來的藥物，而通過集體采購批進來的藥物，哪怕價格比前者低得多，盡量不用。醫(yī)師的這一行為模式，導致集體采購方式事實上處于癱瘓狀態(tài)，因為醫(yī)院絕不愿意把批進來大量藥物閑置在庫房里，占用本來已經(jīng)短缺的資金。

　　可是，各級政府為何對泛濫于各大醫(yī)院的"藥鬼子"束手無策？追根究底，難道不是因為藥鬼子們給醫(yī)師們提供了創(chuàng)造足夠的"不合法"收入的渠道嗎？難道三甲醫(yī)院任何一位主任醫(yī)師，以其工作的重大責任和道德風險，不應(yīng)當?shù)玫胶敛粊営谡�府部門任何一位處級甚至局級公務(wù)員的薪水？為何我們允許政府公務(wù)員的薪水大幅增加而不允許醫(yī)師和護士的薪水大幅增加呢？為什么我們非要把醫(yī)師們的大部分收入置于"不合法"位置上呢？

　　幾乎已經(jīng)成為中國醫(yī)療服務(wù)體制的最大特色，多年以來，"以藥養(yǎng)醫(yī)"的局面不僅沒有消除，而且完全看不到扭轉(zhuǎn)的跡象。根據(jù)我們的不完整調(diào)查，在醫(yī)院總收入當中，從藥和器械創(chuàng)造的收入各占約40％，財政撥款只占20％。

　　上面的分析表明：（1）在中國，醫(yī)師這一職業(yè)的從業(yè)人員創(chuàng)造了比他們合法得到的收入大約高十倍的價值。（2）為了使醫(yī)師遵守其希波拉底誓言，他們只需要得到他們創(chuàng)造的全部價值的五分之二作為他們的合法收入。

　　因此，作為上述第（2）項結(jié)論的推論：（3）中國的醫(yī)療服務(wù)體制，至少耗費了醫(yī)師創(chuàng)造的全部價值的五分之三，至多，這一體制耗費了醫(yī)師創(chuàng)造的全部價值的十分之九。

　　一套制度竟然耗費了勞動者創(chuàng)造的總價值的90％，它怎么可能持續(xù)存在呢？我們當然要堅持市場化的醫(yī)療服務(wù)體制改革，并且基于同樣的理由，我們當然也要堅持市場化的教育服務(wù)體制改革。這里失靈的不僅是市場，更主要的，是政府。

　　若干可供借鑒的外國經(jīng)驗及相應(yīng)的政治經(jīng)濟前提

　　我們把西方社會用以解決醫(yī)療服務(wù)市場失靈的方法大致歸納為下列七類，從個人范圍的努力到更大范圍的社會行動，旨在緩解由"醫(yī)療信息的不對稱性"引發(fā)的效率損失：

　�。�1） 醫(yī)療知識的普及運動。例如，不僅在連鎖書店里，而且在超級市場或倉儲式商場里，到處都廉價銷售家庭醫(yī)書，作為節(jié)日禮品，也作為營養(yǎng)藥物的輔助讀物。而所謂"營養(yǎng)藥物"，既是大眾對昂貴的醫(yī)療費用的重要規(guī)避方式之一，又是對正規(guī)西方醫(yī)學治療方法的重要補充。事實上，例如，在美國，普通家庭的"另類醫(yī)藥"開支已經(jīng)超過了"醫(yī)藥"開支。在過去三十年，東方人的養(yǎng)生方法真實地被融入西方中產(chǎn)階級的生活當中；

　�。�2） 盡可能個性化的醫(yī)療保險體系。如果信息是完備的，那么，保險市場的自由競爭應(yīng)當能夠讓每一個人根據(jù)自己的風險偏好和身體狀態(tài)找到費用最低的保險方案，并且每一家保險公司都在盈虧相抵的臨界點處運營。這樣一種"完全匹配"在現(xiàn)實世界里不存在，因為私人信息十分昂貴。但是比較而言，發(fā)達市場社會畢竟已經(jīng)有了不同層次的種類豐富的保險市場--面向患方的和面向醫(yī)方的。不斷細分的保險市場，要求更精細的社會支持體系，例如，精算師的培養(yǎng)，來自本土市場的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、抽樣調(diào)查、個案記錄的詳細程度，保險推銷員的知識積累與職業(yè)道德，獨立的估損業(yè)的發(fā)育和成熟，當然，還有對這些職業(yè)工作者的各種監(jiān)督機制的有效性；

　　（3） 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)師之間的知識交流與監(jiān)督。在西方社會，這是一套行之有效的學術(shù)共同體的內(nèi)部規(guī)則，但是它的有效性依賴于醫(yī)院之間的競爭的有效性和醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的有效性。根據(jù)我們的觀察，當醫(yī)院本身就是若干位主要醫(yī)師的"合伙人"企業(yè)時，這一套內(nèi)部交流與監(jiān)督的規(guī)則可能發(fā)揮良好作用，往往對"住院醫(yī)師"這一級別的從業(yè)者的技能與道德培訓給予極大幫助。但是，在某些情況下，內(nèi)部交流與監(jiān)督的規(guī)則仍然可能演變?yōu)獒t(yī)師對付"醫(yī)患糾紛"的一種預(yù)先防衛(wèi)手段；

　　（4） 醫(yī)師行業(yè)協(xié)會。因維護職業(yè)醫(yī)師的既得利益，這一組織經(jīng)常受到公共知識分子的批評。但是，從經(jīng)濟學角度看，由于分享了巨大的既得利益，不遵守"行規(guī)"的職業(yè)醫(yī)師將承受巨大的利益損失。因此，如果監(jiān)管恰當，行業(yè)協(xié)會可以履行一種類似格雷夫在論述"馬格里布商人"時分析過的"集體信譽"的維護者的職能。當然，履行這一職能的協(xié)會領(lǐng)導人還需要獲得奧爾森在《集體行動的邏輯》中著意刻畫過的"選擇性激勵"。不論如何，今天，行業(yè)協(xié)會似乎仍然是專業(yè)工作者的道德操守的最有效的培訓者和維護者；

　　（5） 所謂"第三方監(jiān)督"。此處，與潛在的"醫(yī)患糾紛"利益無涉的"第三方"，主要指獨立的司法系統(tǒng)--各方權(quán)利的界定，舉證責任的分擔方式，陪審團成員的篩選，法庭抗辯，專家作證，案例闡釋以及輿論和法官之間對判決公正性的相互監(jiān)督，當然，還要有法律界的行業(yè)協(xié)會及相應(yīng)的選擇性激勵的有效性；

　�。�6） 由公共選擇機制決定的對每一公民"基本需求"所要求的醫(yī)療服務(wù)的政府供給。這一政策緣起于導致了"福利國家"的那些政治運動，后來則得到來自社會學、政治學、道德哲學和福利經(jīng)濟學的理論支持。在實施這一政策的時候，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是詳細計算滿足基本醫(yī)療需求所必須的財政開支。顯然，這一開支極敏感地依賴于醫(yī)療服務(wù)的供給成本；

　�。�7） 由少數(shù)受到公眾信賴的專家組成的小型委員會，旨在收集全面的臨床數(shù)據(jù)（包括詳盡的"clinic path"記錄）并計算按照數(shù)千種疾病類型細分了的"成本上限"（cost cap）。政府部門則根據(jù)這一委員會定期發(fā)布的成本上限的"指導價格"來支付醫(yī)療費用。那些參與"基本需求"并提供醫(yī)療服務(wù)的私立醫(yī)院，通常占全國醫(yī)院總數(shù)的絕大部分，他們根據(jù)每一位醫(yī)師處理過的患者疾病類型和治愈的患者數(shù)量，來計算該醫(yī)師應(yīng)當分享的利潤。

　　以上七類可借鑒的緩解醫(yī)療服務(wù)市場失靈的方法，前五類在中國都已有所實施。不過，它們的有效性依賴于特定社會的諸現(xiàn)實條件。例如，負責仲裁醫(yī)患糾紛的"醫(yī)委會"和"司法鑒定"，近似于上列第（4）和第（5）兩類方法，它們似乎形成一種競爭格局。可是參與這些鑒定工作的醫(yī)師，由于專業(yè)人士占總?cè)丝诘谋壤�太小這一基本條件的限制，往往都是"熟人"，因此，容易發(fā)生所謂"醫(yī)醫(yī)相護"的現(xiàn)象。某些地方的案例顯示，司法鑒定似乎比醫(yī)委會仲裁更傾向于保護患方利益，同時，司法鑒定或許難以避免政府官員的私人干預(yù)。另一方面，與"非政府組織"的處境相似，完全獨立于政府的行業(yè)協(xié)會，目前還很難獲得發(fā)展空間。

　　又例如上列第（2）類方法，既便能夠積累足夠豐富的數(shù)據(jù)來支持保險市場的細分過程并且每一險種的保險方案都有足夠大的市場，這些市場仍然需要借助社會在其他方面的制度改善來降低被保的險種的"市場風險"。通常，在一個穩(wěn)態(tài)社會里，市場的整體風險與特殊風險的分布大約為30％和70％。可是在中國這樣的轉(zhuǎn)型期社會，整體風險極高，很可能，任何一個保險市場的整體風險高達70％，那么，不論怎樣細分市場，保險價格將停留在高水平上。因此，在轉(zhuǎn)型期社會，由于敗德行為的普遍性，我們不應(yīng)過高估計保險機制對任何涉及行為主體敗德風險的市場失靈的緩解作用。事實上，對保險市場的這種不切實際的要求，很可能已經(jīng)造成了我國保險業(yè)的巨額虧損。

　　在各種可供借鑒的方法不夠有效的情況下，我們看到，患者們采取以下幾類方式來彌補他們在專業(yè)知識方面與醫(yī)生們相比而言的嚴重的"信息不對稱性"：（1）根據(jù)醫(yī)生的信譽來判斷醫(yī)生的可靠性。對醫(yī)生的信譽評估，目前只局限于患者的"口碑"，但在市場力量作用下，將來很可能出現(xiàn)類似《精品購物指南》這樣的更具權(quán)威性和影響力的專業(yè)評估出版物；
（2）根據(jù)諸如"掛號費"這樣的價格信號來判斷醫(yī)生的可靠性。在市場力量作用下，名醫(yī)門診室前面的排隊現(xiàn)象--通常意味著資源配置的效率損失--正在轉(zhuǎn)換為掛號費的昂貴程度。盡管社會輿論對這一轉(zhuǎn)換批評頗多，從經(jīng)濟學角度看，它比"排隊"更有效率，同時，它或許比利用"排隊"來配置稀缺資源更偏離社會公平的理念--注意，我們使用"或許"而不使用"肯定"，因為在某些場合，它可以更符合社會公平的理念；
（3）送"紅包"，托"關(guān)系"，"威脅"和具有影響力的"打招呼"。這些方式的效果都是把醫(yī)師行為的成本效益計算，在不同程度上"內(nèi)置"給醫(yī)生。從博弈論角度解釋，所謂"殺醫(yī)"現(xiàn)象幾乎總是理性計算的結(jié)果，因為真殺才使得威脅成為可信的，從而才可能把醫(yī)師行為的后果內(nèi)置給醫(yī)師；
（4）根據(jù)醫(yī)院的名聲來判斷醫(yī)生的可靠性。這是"以專家監(jiān)督專家"機制的翻版，因為對患者而言，一家名聲良好的醫(yī)院對它自己的醫(yī)生的監(jiān)督，很可能比患者的監(jiān)督更有效。

　　當然，作為普通患者的"底線"，還有第（5）類方法，即"有病而不就醫(yī)"。不過，它畢竟是消極的，在精神上與蓋倫提倡的"自我治療"相去甚遠。據(jù)報道，現(xiàn)在大約有50％的患者采取了這一方法。

　　從原理上說，患者和醫(yī)院對醫(yī)生治療行為的監(jiān)督方式，與其他合作行為的監(jiān)督一樣，只有"第一方監(jiān)督"、"第二方監(jiān)督"、"第三方監(jiān)督"這三種方式。它們在不同的社會條件下，具有十分不同的監(jiān)督費用，從而醫(yī)院管理者的社會職能可以定義為"尋求這三類監(jiān)督方式的最佳組合以便把監(jiān)督費用降至最小"。事實上，營利性醫(yī)院的管理者，其報酬的根本來源就是他們所節(jié)約的監(jiān)督費用。

　　這三類監(jiān)督方式的任何一類，都不可能完全被其他兩類取代。例如，當?shù)赖伦月赏耆�不存在時，不論是同行之間的監(jiān)督還是法院或患者的監(jiān)督，都難以深入到醫(yī)師行為的每一細節(jié)，如果他們居然做到了監(jiān)督醫(yī)師行為的全部細節(jié)，那么，醫(yī)師的活動將因喪失創(chuàng)造性而淪為機械的、官僚的、冷酷無情的。

　　正確的改革方向、路徑、及我們社會的一般道德狀況

　　現(xiàn)在我們知道，在醫(yī)療（和教育）領(lǐng)域內(nèi)，市場比它在其他領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，同時，我們知道，由于權(quán)力的本性，政府經(jīng)常失靈，而且政府失靈比市場失靈危害更大。在這兩項結(jié)論的指導下，我們試圖指出可能正確的改革方向及可能正確的改革路徑。

　　首先，在理論上，我們同意經(jīng)濟學家已經(jīng)達成共識的看法，把"市場"和"政府"視為用以協(xié)調(diào)勞動分工的兩種性質(zhì)不同的"機制"。理性的社會應(yīng)當尋求這兩種機制的"最優(yōu)組合"使得社會分工的總的協(xié)調(diào)費用最小。因此，正確的改革方向是能夠以比目前費用更低的協(xié)調(diào)費用實現(xiàn)勞動分工的"市場－政府"結(jié)合方式所指明的改革方向。

　　在理論上，與"正確的改革方向"相比，"正確的改革路徑"是一個復雜得多的概念。免去繁瑣的分析，我們只說，所謂正確的改革路徑，無非就是從現(xiàn)有的制度出發(fā)實行改革，尋求一條路徑，它能夠把協(xié)調(diào)分工的費用持續(xù)地降低到盡可能低的水平。至于這條路徑能夠走多遠，我們不知道，因為改革路徑往往可以把改革"鎖入"在由它的初期成功所設(shè)置的"陷阱"里，從而長期而言，這一路徑反而不是正確的。不論如何，我們應(yīng)當假設(shè)任何改革路徑都有終點，從而在這些路徑的終點有沿著路徑所節(jié)約的協(xié)調(diào)分工的總費用和終點之后的"穩(wěn)態(tài)"--以及穩(wěn)態(tài)下的協(xié)調(diào)分工的費用�；�于這些條件，原則上，存在著一些"正確的"改革路徑，它們與其他路徑相比，節(jié)約了最多的協(xié)調(diào)分工的總費用。

　　從實踐出發(fā)，并且在理論上我們能夠確認：中國社會的醫(yī)療服務(wù)制度不僅要考慮效率原則，還要考慮社會公平原則。

　　問題在于，(點擊此處閱讀下一頁)

　　不同的社會成員，在不同的生存處境內(nèi)，往往持有十分不同的"公平"信念。在這里，我們的信念與庸俗經(jīng)濟學家的信念發(fā)生了激烈沖突。我們相信，經(jīng)濟學教科書里從未徹底說清楚過的所謂"帕累托改善"，在中國社會變革的實踐中幾乎處處不存在，故而，我們只能借助于公共選擇過程，以尋找正當?shù)膹亩�具有道德合法性的�?jīng)濟政策。庸俗經(jīng)濟學家們似乎相信，中國的社會變革可以通過持續(xù)尋找帕累托改善來實現(xiàn)。

　　其實，"帕累托改善"這類試圖以靜態(tài)邏輯描述動態(tài)過程的經(jīng)濟學概念，包含了先天缺陷，而"帕累托最優(yōu)"這類純粹靜態(tài)的經(jīng)濟學概念，當被用于指導社會實踐的動態(tài)過程時，表現(xiàn)出嚴重的后天缺陷。具體表現(xiàn)在：（1）無視權(quán)力結(jié)構(gòu)對納什談判解的本質(zhì)性影響，將難以抑制財富在總?cè)丝谥蟹植嫉膬蓸O化傾向；
（2）財富的兩極化，最終將使任何基于"福利經(jīng)濟學第二基本定理"的收入再分配的努力歸于失��；
（3）承認權(quán)力結(jié)構(gòu)應(yīng)當與最優(yōu)的資源配置相適應(yīng)，意味著我們不應(yīng)當回避資源配置的政治經(jīng)濟學議題，誠然，討論任何政治經(jīng)濟學議題都要求經(jīng)濟學家在道義上勇于承當。

　　大致而言，我們可以設(shè)想"市場"和"政府"這兩種機制。借鑒上一節(jié)介紹的西方社會的第（6）和第（7）兩類方法，被稱為"政府"的機制，它應(yīng)當能夠借助公共選擇過程來決定一個具有正當性的"基本需求"，及這一需求方案要求的基本醫(yī)療服務(wù)。然后，在更完善的技術(shù)支持下，政府或許可以定期發(fā)布各疾病類型的治療成本上限的指導方案（包括可供選擇的"臨床路徑"）。被稱為"市場"的機制，它應(yīng)當能夠借助于私立機構(gòu)的利益動機和充分競爭，來實現(xiàn)遠比目前官僚化的和治理結(jié)構(gòu)混亂并且迅速陷入癱瘓狀態(tài)的公立機構(gòu)低得多的醫(yī)療服務(wù)的供給成本。

　　這樣，我們認為，一條或許正確但絕不輕松的改革路徑是：（1）讓官僚機構(gòu)退出醫(yī)院管理領(lǐng)域，鼓勵醫(yī)護人員建立屬于他們自己的"診斷中心"、"手術(shù)中心"、"護理中心"等專業(yè)機構(gòu)，保護一切參與競爭者的平等權(quán)益，引入與權(quán)益增加的幅度相匹配的懲罰強化機制。在這套機制內(nèi)，醫(yī)療輔助團隊的合理報酬將由醫(yī)師合伙人組織根據(jù)護理人員和管理人員的勞務(wù)市場價格競爭決定，從而前述關(guān)于醫(yī)師平均收入的匡算將更加符合現(xiàn)實情況；
（2）建立具有足夠公信力的醫(yī)療成本審核委員會，定期發(fā)布指導價格，并開始尋求一套合適的基本醫(yī)療服務(wù)需求方案。這里值得強調(diào)的，是所謂"公共選擇"過程，也可以叫做"社會選擇"，這一過程必須在一個盡量表達每一公民的偏好的公共空間里進行。

　　根據(jù)我們從一家民營藥業(yè)集團和一家醫(yī)療評級為"三甲"的民營醫(yī)院獲得的詳細報告，我們測算了一組數(shù)字并從這家藥業(yè)集團和這家民營醫(yī)院獲得了確認：（1）假設(shè)藥廠能夠從患者支付的藥品價格中得到30％，藥廠的平均利潤率大約可維持在50％以上；
（2）假設(shè)醫(yī)院直接從藥廠按照目前價格的30％的水平批進藥品，并且把由此節(jié)約的藥費轉(zhuǎn)移給醫(yī)師，那么，主治醫(yī)以上職稱的醫(yī)師的月收入可以維持在兩萬元以上的水平，或者，約當年薪25萬元人民幣；
（3）當藥費下降到目前水平的30％，并且醫(yī)師年薪維持在25萬元人民幣的時候，這家醫(yī)院的患者，以同類疾病與當?shù)毓�立三甲醫(yī)院的患者相比，平均節(jié)約醫(yī)療費用至少20％。

　　以上兩方面的改革措施應(yīng)盡可能平穩(wěn)地展開，雖然這絕非易事。為了平穩(wěn)地展開，往往需要增加作為"中介"的諸項措施。而且，這些中介往往演化成為監(jiān)督機制的一部分，例如對醫(yī)師和護理師的專業(yè)評估出版物，收集臨床資料和普及醫(yī)患關(guān)系法律知識的廣泛的志愿者組織，最后，特別重要的一類監(jiān)督中介，就是大眾媒體和新聞機構(gòu)。

　　社會選擇理論，不論是阿羅定理，森定理，還是其他種種更一般的"不可能性"定理，忽略它們所做的不同的技術(shù)性假設(shè)，大致可以視為是在"自由（偏好）－效率－公平"三維空間內(nèi)的某種權(quán)衡的必然性。例如，當我們的偏好非常單一的時候，我們的公共選擇過程很可能實現(xiàn)某種尊重我們的單一偏好的有效率的獨裁。又當我們的偏好非常歧異的時候，我們的公共選擇過程很可能實現(xiàn)某種尊重我們每一個人的偏好但效率極低的民主，或者有效率但不尊重一部分人的偏好的寡頭政治。更嚴格地說，任何一個社會都不可能同時滿足一下三條件：充分的自由，充分的效率，充分的公平。換句話說，既然三者不可充分地兼得，比較理性的社會成員就愿意有所取舍。例如，他們可能愿意舍棄一些自由而換取更高的效率，他們可能在富裕起來之后，更愿意舍棄一些效率而換取更多的自由，或者舍棄一些效率和自由以換取更多的公平。

　　如果我們太強調(diào)和諧，結(jié)果可能是大眾口味過于單一，從而我們民族的創(chuàng)造性有所降低。如果我們太強調(diào)公平，結(jié)果可能壓抑天才人物的發(fā)展，從而我們經(jīng)濟的效率或一部分社會成員的自由遭受損害。

　　在任何一個社會里，理論上，總存在一些"公共選擇算子"，它們把大眾的千差萬別的邏輯可能的偏好映射為"社會的選擇"或"社會的偏好"。在社會實踐中，尋找最具正當性的公共選擇算子，就界定了"政治家"的社會功能。

　　計算基本需求及醫(yī)療服務(wù)的基本需求，這不是理論家的功能，它是政治家的功能，我們謂之曰："代表最廣大人民的利益"，或者，借用邊沁的口號："最大多數(shù)人的最大幸福"。不過，嚴格地說，在社會選擇理論中，上述的公共選擇對應(yīng)于盧梭論述的"公意"。

　　結(jié)語

　　中國問題的復雜性，幾乎無一例外是與一百多年來中國社會遭遇的"千年未有之變局"聯(lián)系在一起的，它幾乎總是雙重的甚至多重的--如果這一問題在西方社會是簡單的話。因為工業(yè)化和現(xiàn)代化的任何議題，不論那是多么理智和冷靜的議題，對中國人而言，幾乎總是意味著"西方的"對"中國的"、"傳統(tǒng)的"對"反傳統(tǒng)的"、或者"革命的"對"保守的"這類容易激發(fā)我們強烈情感的問題。也因此，我們這個民族--它的智慧和它的治理方式曾被伏爾泰當作"哲人的理想"推薦給法王路易十五，百年以來，它的心態(tài)逐漸變?yōu)槠�激的和缺乏理智的了�?/p>

　　面對著諸如醫(yī)療和教育這樣復雜的問題，我們首先應(yīng)當戒除的，便是上述的那種偏激心態(tài)。不如此，中國人便難以借助任何公共選擇機制來規(guī)劃他們長遠利益所需要的醫(yī)療和教育政策，不論這些公共選擇機制被西方和中國的"機制設(shè)計"理論家們設(shè)計得多么完善和優(yōu)美。道理很簡單：偏激心態(tài)扭曲了我們的偏好--即對邏輯可能的世界狀態(tài)的價值排序，而任何公共選擇機制無非是對大眾所表達出來的不同的偏好的某種集結(jié)方式。就目前情況判斷，大眾媒體，毫無疑問地起了推波助瀾的作用，它們膚淺，于是大眾更加偏激。

　　可是大眾媒體的本性就是追求膚淺，惟其膚淺，故有利可圖。因此，我們必須區(qū)分"嚴肅新聞"與"大眾媒體"這兩類具有十分不同的目標函數(shù)的傳媒。前者，按其本性是精英意識的外化，所謂"輿論的塑型者"--這是一個寓意深刻的形容詞，盡管后者具有對流行意見的敏感性從而可以扮演所謂"意見領(lǐng)袖"的角色。

　　理論對于實踐具有指導意義，卻無法取代實踐�；�于這一常識，我們知道，實踐的使命首先在于營造一種更理性從而較少偏激的公共空間，從而政策制訂者可以有所適從。當然，如上述，中國問題幾乎總是復雜的而非簡單的。這里，減少偏激，就是一項極難實現(xiàn)的事情。因為偏激的情緒緣起于醫(yī)療體制的普遍失靈和由此引發(fā)的迅速增加的醫(yī)患糾紛。在更大的范圍內(nèi)，我們看到，普遍的偏激情緒其實是對普遍的權(quán)力腐敗的反應(yīng)，盡管我們正努力要讓我們的權(quán)力機構(gòu)變得廉潔一些。

　　放眼世界各國的醫(yī)療和教育體制沿革，我們發(fā)現(xiàn)，由于市場在這兩大領(lǐng)域內(nèi)更容易失靈，從而，在各國的實踐中，醫(yī)療和教育的效率問題，幾乎總是比其他領(lǐng)域的效率問題更嚴重，更復雜，更多地涉及到政治經(jīng)濟學和道德哲學議題而非單純的經(jīng)濟學議題。在這兩大領(lǐng)域內(nèi)，我們幾乎無可借鑒，我們必須獨立前行。還是中世紀最后一位詩人的那句話：這里是地獄的入口，這里不能有猶豫彷徨。

　�。ㄈ�文完）(本文之縮編版刊于《財經(jīng)》2005年第21期)

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