貧困患者縣域內“先診療、后付費”服務工作方案

　 1 X XX 省貧困患者縣域內“先診療、后付費”服務工作方案

　 為貫徹落實《關于印發(fā) XX 省健康扶貧工程實施方案的通知》精神，優(yōu)化醫(yī)療費用結算服務模式，減輕城鄉(xiāng)貧困患者縣域內就醫(yī)墊資壓力，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)農村貧困住院患者縣域內先診療后付費工作方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕186 號）要求，結合我省實際，制定本工作方案。

　一、工作目標 推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保縣域內實施貧困患者住院費用“先診療、后付費”，入院時不需繳納住院押金，由定點醫(yī)療機構與基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助經辦管理機構之間進行結算，減輕貧困患者墊資壓力，確保其得到及時、安全、規(guī)范、有效的治療。

　二、工作范圍 （一）實施對象。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡貧困住院患者和經民政部門核實核準的城鄉(xiāng)特困、低保住院患者，以下簡稱貧困住院患者。

�。ǘ�）實施區(qū)域。貧困住院患者所在縣域內取得基本醫(yī)療保險和民政救助定點服務資格的醫(yī)療機構。

　三、工作流程

　 2 （一）入院手續(xù)。在縣域內定點醫(yī)療機構，符合醫(yī)保規(guī)定疾病住院條件的參�；颊�，持醫(yī)�？�、有效身份證件和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（證件）辦理入院手續(xù)，并簽訂“先診療、后付費”服務協(xié)議后，無需交納住院押金，直接住院治療。醫(yī)院只收存醫(yī)�？ê陀行�身份證明復印件。鼓勵通過推進信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)貧困患者身份精準識別，減少提供相關證明材料的要求，方便群眾。

�。ǘ�）費用結算。患者出院時，定點醫(yī)療機構即時結報基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助補償部分，補償后個人應承擔的費用由患者結清�；颊呓Y清個人應承擔的費用后，醫(yī)療機構及時歸還患者提交的相關證件。對于確有困難，出院時無法一次性結清自付費用的，可通過與定點醫(yī)療機構簽訂延期、分期還款協(xié)議等方式，明確還款時間，予以辦理出院手續(xù)。對住院時間較長、醫(yī)療費用較高的患者，定點醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況，自行制定醫(yī)療費用分階段結算具體辦法，以防止墊付費用過多，影響正常工作運轉。

　（三）基金撥付�；�本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助經辦管理機構要完善資金撥付方式，及時核報結算定點醫(yī)療機構墊支醫(yī)療費用，對患者較多、墊資壓力大的定點醫(yī)療機構，要盡可能縮短資金撥付周期，并在符合財務基金管理規(guī)范的前提下，積極探索基金預撥付制度。

　 3 四、保障措施 （一）完善制度流程。各地要結合實際細化“先診療、后付費”服務工作具體操作辦法，建立健全定點醫(yī)療機構同各醫(yī)療保障經辦機構的溝通協(xié)調機制。各級醫(yī)療機構要明確“先診療、后付費”服務工作的管理和實施部門，制定完善《住院費用結算協(xié)議》，組織門診部、住院部、醫(yī)保辦、“一站式”服務窗口等部門，簡化就診程序，優(yōu)化服務流程，改革醫(yī)療收費制度，對符合條件的貧困住院患者提供“先診療、后付費”服務。

�。ǘ�）推進“一站式”結算。各地要建立完善貧困患者醫(yī)療費用縣域內“一站式”結算制度，并逐步推進省域內、跨省份“一站式”結算。各有關部門要加強協(xié)作，加大基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等信息化建設力度，實現(xiàn)相關經辦機構與定點醫(yī)院“一站式”信息對接和即時結算。在定點醫(yī)院設立綜合服務窗口，集中辦理貧困患者入院資料審核和住院費用結算。通過整合相關醫(yī)療救治信息、醫(yī)療保障與救助信息，利用信息化手段保障工作順利實施。

�。ㄈ�）規(guī)范醫(yī)療服務行為。有關定點醫(yī)院要嚴格落實有關法律法規(guī)、規(guī)范性文件，以及相關疾病診療指南、技術操作規(guī)范和臨床路徑，在保障醫(yī)療質量與安全的基礎上，合理控制醫(yī)療費用，減輕貧困群眾看病負擔。各級衛(wèi)健行政部門要

　 4 加強對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務監(jiān)管和質量控制。基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助經辦管理機構要加強對醫(yī)療保障基金的使用監(jiān)管。

�。ㄋ模┘訌娬\信體系建設。建立“惡意拖欠住院費用”黑名單制度，對于惡意拖欠住院費用的，定點醫(yī)療機構有權終止為其提供“先診療、后付費”服務優(yōu)惠政策（急危重傷病除外），并向基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助經辦管理機構報告有關信息。對經督促仍不交欠費患者，有關部門應暫停其醫(yī)療保障待遇，直到所欠費用全部還清。定點醫(yī)療機構也可以根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，申請相關部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施。但對于自付確有困難的，要協(xié)調多方予以救助。

　五、工作要求 （一）加強組織領導。實行“先診療、后付費”服務工作，是有效解決貧困住院患者墊資壓力和費用負擔，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策合力，確保貧困患者得到及時救治的有效方式。各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、扶貧、民政、保監(jiān)等相關部門要統(tǒng)一思想，提高認識，把實行“先診療、后付費”服務工作作為健康扶貧重要舉措，加強組織領導，強化部門責任，切實做好“先診療、后付費”服務工作。

　 5 （二）密切部門協(xié)作。各級衛(wèi)健行政部門要主動向當?shù)卣�府和醫(yī)改領導小組匯報，加強與人社、民政、扶貧、保監(jiān)等部門的溝通，加強與基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、慈善救助等制度之間的有效銜接，積極爭取政策支持。衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部要加強統(tǒng)籌協(xié)調，明確部門責任分工，完善內部工作流程。

�。ㄈ�）加強宣傳引導。各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、扶貧、民政、保監(jiān)等部門要通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)、電視報刊等形式，大力宣傳“先診療、后付費”服務工作的重要意義、主要內容、基本做法，提高群眾對有關政策的知曉率，教育引導廣大群眾自覺遵守社會道德規(guī)范，樹立誠信意識。要加強督導檢查，總結推廣典型做法，引導推動“先診療，后付費”工作開展，確保政策措施落到實處。有條件的地區(qū)，要逐步擴大“先診療，后付費”工作開展范圍。

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