面向知識服務的循證醫(yī)學網絡資源組織_循證醫(yī)學證據(jù)資源分類哪項級別最高

　　[摘要]針對不容樂觀的EBM網絡資源利用現(xiàn)狀，提出面向知識服務的EBM網絡資源組織，介紹EBM知識服務的內涵，對EBM網絡資源的知識挖掘、組織流程進行說明，結合現(xiàn)存的兩個EBM元數(shù)據(jù)方案提出一個改良的EBM元數(shù)據(jù)方案，舉出運用EBM網絡資源組織從而提供知識服務的實例，旨在為充分利用EBM網絡資源打下基礎。
　　[關鍵詞]網絡資源組織　循證醫(yī)學　知識服務
　　[分類號]G258.6
　　
　　循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine，EBM)資源來源于EBM期刊、圖書、專業(yè)數(shù)據(jù)庫和網站，形式多樣，分布廣泛。從廣義講，所有生物醫(yī)學文獻和數(shù)字化信息都蘊藏著EBM的證據(jù)資源，但EBM學科有其獨立的研究體系和資源條件。EBM網絡資源具有資源豐富、來源廣泛、檢索方法靈活多樣等特點，國內醫(yī)學界對其利用狀況卻不容樂觀，文獻表明受資源、外語、計算機及文獻檢索能力等因素的限制，國內醫(yī)務人員對EBM的認知程度不高，對循證能力的自我評估不佳，對EBM資源的利用狀況不能滿足患者對醫(yī)療服務質量、治療水平和合理醫(yī)療費用的需求。基于此，本文提出面向知識服務的EBM網絡資源組織。
　　
　　　1　EBM知識服務的內涵
　　
　　EBM知識服務是以醫(yī)療科研及管理人員為中心，以EBM信息源的搜集、分析、創(chuàng)新、集成而形成的知識產品和能力為基礎，以醫(yī)學用戶的知識信息需求和問題環(huán)境分析為依據(jù)，以知識創(chuàng)新與用戶解決問題方案為目標，以滿足個性化、專業(yè)化知識需求為目的，跟蹤并直接融入用戶解決問題的全過程，從而動態(tài)、連續(xù)地向用戶提供符合需求的知識產品的服務。也就是說EBM知識服務以資源建設為基礎，是面向知識內容的服務，是圍繞知識增值和創(chuàng)新的服務，是基于專業(yè)化和個性化的服務，是基于綜合集成的服務，是以用戶滿意為目標的服務。具體過程包括EBM知識挖掘、組織和特色EBM網絡資源產品的創(chuàng)建以及運用EBM網絡資源提供知識服務等。
　　
　　2　EBM網絡資源的知識挖掘
　　
　　主要是指根據(jù)用戶具體的研究要求，對大量的已積累信息進行分析，通過對文獻定性定量的增值處理來發(fā)現(xiàn)隱含在文獻中的知識，揭示其中的規(guī)律。當前，各種信息數(shù)量巨大、無序、優(yōu)劣混雜，缺乏統(tǒng)一的組織與控制。要為用戶提供有效的知識服務，就必須用智能化手段挖掘隱藏于大量顯性信息中的隱性知識，從而得到與學科相關的專業(yè)細化的知識以及與所需知識相關的知識等。
　　
　　2.1　知識挖掘步驟
　　EBM網絡資源的知識挖掘分為4個基本步驟，如圖1所示：
　　
　　2.2.1 第一步：臨床問題的構建一個理想的臨床問題應包括下列4個要素(即PICO模式)：①患者或人群(popuiation)；②干預措施或暴露因素(interven―tion)；③對比措施或比較因素(comparision)；④臨床結局或診療效果(outcome)。例如：利用乳腺x線攝影術篩檢乳腺癌適用于全部女性，還是應限定于特定年齡組的女性?此題中的PICO模式為：P為某年齡段的女性；I為乳腺x線攝影術；C為不用乳腺X線攝影術；O為采用此項診斷技術的利弊，包括壽命、生命質量、衛(wèi)生經濟等分析。
　　2.2.2　第二步：精確查詢證據(jù)　首先對所提出的臨床問題仔細分析，將其拆分為一個或幾個主題詞、自由詞，并參考將要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與其最相適應的詞匯進行轉化，然后運用布爾邏輯運算符進行邏輯組配，建立檢索策略，有步驟地進行檢索，根據(jù)檢索結果對檢索策略進一步修正，必要時重新檢索。如查閱美國國立醫(yī)學圖書館的一體化醫(yī)學語言系統(tǒng)(UMLS)，有關乳腺x線攝影術可用4個術語表達：mammography；mammog-raphy，female；Radiologic Technologist―Mammography；Clinic／Center―Mammography。而乳腺癌的規(guī)范表達有：Malignant neoplasm 0f breast和Breast Carcinoma。
　　2.2.3　第三步：認真評價檢索結果 檢索者應根據(jù)EBM證據(jù)分級標準確定檢索方向和目標，將檢索結果定位在最佳證據(jù)上。在得到檢索結果后，檢索者對檢索的敏感性與特異性要做出認真的評價和調整，即根據(jù)檢出文獻數(shù)量調整檢索策略，以達到較理想的查全率和查準率。
　　2.2.4　第四步：尋求最佳的證據(jù)　最佳證據(jù)應具有真實性、可靠性和實用性。真實性指的是單個研究接近真值的程度，受各種偏倚因素如選擇偏倚、實施偏倚、失訪偏倚和測量偏倚的影響�？煽啃允侵缸C據(jù)的可重復程度，可重復程度越高則證據(jù)越可靠。實用性指的是證據(jù)是否可以應用于研究對象以外的其他人群，即研究結果的實用價值與推廣應用條件。評價檢索結果應以這“三性”為依據(jù)，確定最佳證據(jù)。如評價結果不理想，則選擇其他數(shù)據(jù)庫進行再檢索。隨著一個臨床問題的解決，針對另一臨床問題的知識挖掘又開始啟動。
　　
　　2.2　知識挖掘注意事項
　　EBM研究證據(jù)的來源有：公開發(fā)表和未公開發(fā)表。研究結果沒有公開發(fā)表多半是因為研究結果為陰性，由于種種原因而導致發(fā)表偏倚(包括投稿偏倚、發(fā)表偏倚和語言偏倚等)。只依靠公開發(fā)表的研究證據(jù)，可能會導致高估真實的研究效果。值得注意的是，通過以上4個步驟挖掘的多為公開發(fā)表的研究證據(jù)，因而存在不同程度的發(fā)表偏倚。解決發(fā)表偏倚，政府可強制注冊每一個開題的科研項目，建立臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫；制定和使用雜志編者指南，鼓勵醫(yī)學雜志無偏倚地刊登陽性和陰性的研究結果。對于信息機構或個人而言，則可通過尋找和利用系統(tǒng)綜述、有意識地關注臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫，另外在評估和利用研究證據(jù)時，應充分地估計到存在陽性偏倚的可能性。要解決語言偏倚，除Pubmed、Cochrane圖書館外，應盡可能地檢索包括非英語語種的EBM數(shù)據(jù)庫(如EMBASE)。另外，通過咨詢專家可獲得未發(fā)表研究的重要信息，非正式交流有時是獲得未發(fā)表研究的唯一方式。
　　
　　3　EBM網絡資源組織
　　
　　信息組織是采用各種方法、手段使信息序化的過程。信息組織將分散無序的信息，經過描述、揭示和報導信息的特征，再現(xiàn)重組信息聯(lián)系，規(guī)范控制信息流向，以便用戶有效利用。在網絡環(huán)境下，海量的、形式繁多的、成分復雜的信息對網絡信息組織提出了更高的要求。網絡信息組織必須根據(jù)網絡信息資源本身的特點，基于事物屬性，運用各種工具和方法，通過加工、整理、排列、組合，對網絡信息資源外在和內容特征進行表征和序化，從而使網上分散的、雜亂的信息便于存儲、傳播、檢索和利用，以滿足人們的網絡信息需求。EBM網絡資源組織具備信息組織和網絡信息組織的一般特點，并且由于循證證據(jù)與一般醫(yī)學信息存在本質上的區(qū)別，對于EBM網絡資源的組織應重視其元數(shù)據(jù)描述和標準化兩個環(huán)節(jié)。 　　
　　3.1　元數(shù)據(jù)描述
　　國內有學者介紹了EBM資源元數(shù)據(jù)描述，日本學者XU和Sakai則分別提出了基于DC的EBM元數(shù)據(jù)描述方案。Sakai元數(shù)據(jù)方案的特點在于：①能夠描述原始研究的結構化文摘；②用兩個編碼規(guī)則(EBMC、EBMS)以及MeSH詞表來描述EBM資源的重要特征；③可以描述網絡EBM資源。與Sakai相比，XU更加關注證據(jù)的有效性、真實性及可靠性，描述的內容更為深刻，缺陷是沒有對結構性摘要描述的限制屬性，而EBM資源往往有內容非常豐富的結構性摘要，如NGC的結構性摘要包括領域、方法學、推薦等字段，因而該方案不能充分體現(xiàn)EBM資源的特點。
　　針對以往EBM元數(shù)據(jù)方案的優(yōu)缺點，本文提出一個結合XU和Sakai元數(shù)據(jù)方案各自優(yōu)點的改良EBM元數(shù)據(jù)方案，具體的元素如表1所示：
　　
　　該方案復用了DC的15個元素，其中Descrip―tion指的是對資源的描述，揭示了如摘要、圖表等描述資源的內容信息。在該方案中所有表達EBM特征的元數(shù)據(jù)放在Description的細化元素中，包括：研究領域、研究設計、樣本大小、依從數(shù)量、依從時間和臨床結果。研究設計分為分配順序和分配隱藏兩個細化元素。依從數(shù)量分為3個細化元素：流程圖中出現(xiàn)的依從數(shù)、敘述中出現(xiàn)的依從數(shù)和無證據(jù)顯示依從數(shù)。Ab―stract有7個細化元素：目標、設計、設置、參與者、分析因素、結果測度和結論。
　　改良EBM元數(shù)據(jù)方案具備以下幾個優(yōu)點：①重視臨床研究中的統(tǒng)計方法，設計有分配順序、分配隱藏、樣本大小等細化元素，符合EBM非常重視研究方法學質量的特點；②重視疾病診治過程中患者的依從程度，設計有依從數(shù)量和時間等細化元素，因為患者的依從性是保證治療效果的前提，依從性可用于對證據(jù)真實性的評估；③在Description元素下增加一個細分元素abstract，并將abstract元素再細分為7個細化元素，從而可描述EBM資源的結構性摘要，符合EBM資源的特點。將揭示臨床證據(jù)有用性、有效性及可靠性有關的元素細化使EBM元數(shù)據(jù)方案中的臨床結果描述得更為完整，讀者因此能了解有關臨床研究的具體內容，有利于對證據(jù)的取舍。
　　
　　3.2　標準化
　　EBM網絡資源分布廣泛、類型復雜多樣，各數(shù)據(jù)庫或網站收集的證據(jù)形式不一，對于同一個疾病或藥物名稱可能表達的形式各不一樣，因此在構建EBM知識產品時必然要考慮語言標準化問題�？蓞⒄盏臉藴视校�
　　3.2.1　統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)(UMLS) 國外不少EBM數(shù)據(jù)庫(如Pubmed，Cochrane圖書館，NGC等)已采用美國國立醫(yī)學圖書館編制的UMLS進行檢索詞自動匹配，將檢索詞轉換成相對應的UMLS中的醫(yī)學詞匯，因而從這些數(shù)據(jù)庫中挖掘的EBM資源可不必進行標準化處理。對其他未采用UMLS的系統(tǒng)，可參照UMLS對數(shù)據(jù)主題進行標引和檢索，如將“heart attack”，通過UMLS轉換為“myocardial irffarction”。
　　3.2.2 《中國圖書館分類法》、《醫(yī)學主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學主題詞表》 國內雖沒有專門的EBM數(shù)據(jù)庫，但一些權威的中文醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中包含大量的隨機對照試驗，根據(jù)EBM證據(jù)分級標準，單個的樣本量足夠的隨機對照試驗屬EBM二級證據(jù)，是不可忽視的EBM網絡資源。國內較有影響的生物醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫CBMdisc采用《中國圖書館分類法》進行分類標引、采用《醫(yī)學主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學主題詞表》進行主題標引。筆者在長年的檢索教學及查新實踐中體會到CBMdisc的標引工作較國內其他醫(yī)學數(shù)據(jù)庫做得早且更為成功，因此建議參照CBMdisc的做法對國內EBM網絡資源進行語言標準化，如將“癌癥、新生物、肉瘤”轉換為“腫瘤”。
　　3.2.3　《中國藥品通用名稱》及《中華人民共和國國家標準：疾病分類與代碼》 《藥品管理法》第50條規(guī)定：“列入國家藥品標準的藥品名稱為藥品通用名稱”。第六屆藥典委員會制定了藥品的命名原則，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦使用的國際非專利藥名整理補充，出版了《中國藥品通用名稱》。它所收載的藥名和中國藥典規(guī)定的藥名是我國藥品名稱使用的主要依據(jù)。因此，EBM網絡資源組織中涉及的藥品名稱可采用《中國藥品通用名稱》進行標準化，尚未正式確定的中文通用名則依據(jù)藥典委員會的中國藥品通用名稱命名原則給出暫定通用名。對于在《醫(yī)學主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學主題詞表》中沒出現(xiàn)的疾病名稱可參照《中華人民共和國國家標準：疾病分類與代碼》(ICD一10)進行標準化。另外還可參考由全國自然科學技術名詞審定委員會審定公布、科學出版社出版的《醫(yī)學名詞》以作補充。
　　
　　4　運用EBM網絡資源組織提供知識服務
　　
　　運用EBM網絡資源組織提供知識服務主要包括兩個重要的環(huán)節(jié)：EBM網絡資源組織產品的創(chuàng)建以及利用該產品為醫(yī)務人員提供知識服務。為更好地適應知識時代對醫(yī)學信息機構的要求，筆者供職的南昌大學醫(yī)學圖書館采取了如下措施：
　　
　　4.1 EBM網絡資源組織產品的構建
　　主要步驟為：①編制、補充EBM數(shù)據(jù)庫，不僅在文獻數(shù)量上設法支持臨床醫(yī)學所需的各種證據(jù)，訂購多種網絡版EBM數(shù)據(jù)庫(如OVID)，而且還十分注意文獻資源的學術性、研究性和先進性；②建立專題學科導航網頁：通過對網絡信息進行搜集、分類、評價、組織、使EBM資源由分散變?yōu)榧�中、由元序變�(yōu)橛行颉Ｍ瑫r還根據(jù)自己的特色收藏，結合用戶的信息需求，廣泛搜集某些專題研究質量可靠的隨機對照試驗文獻，有目的地選擇、組織網絡信息資源，建立特色文獻資料庫，為系統(tǒng)評價和臨床研究應用提供參考證據(jù)；③建立EBM研究論文專題數(shù)據(jù)庫，從CBMdisc、維普、萬方、CNKI、Pubmed、OV―ID等數(shù)據(jù)庫以及EBM中心、專業(yè)圖書、期刊、因特網有關EBM資源網站上收集EBM的相關文獻信息，組織整理，提供多功能的檢索途徑和全文鏈接并定期更新，從而滿足醫(yī)務人員使用最佳證據(jù)的需要；④建立系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫：針對省內重點學科，有側重地從Coehrane圖書館、Best Evidence、NGC、OVID等數(shù)據(jù)庫收集有關學科和重大疾病診治的系統(tǒng)評價。
　　
　　4.2　EBM知識服務的提供
　　南昌大學醫(yī)學圖書館同時是江西省醫(yī)學情報中心，多年來為科研用戶提供課題查新和成果鑒定服務，每年完成省衛(wèi)生廳和科技廳的科研立項課題查新和成果鑒定1 000人次以上，EBM網絡資源組織系統(tǒng)的構建為課題查新工作的質量保證提供了堅實基礎。從2004年開始在醫(yī)學文獻檢索課中吸納EBM內容，并且給醫(yī)學研究生開設了EBM課程。在EBM網絡資源組織產品的支持下針對廣大師生及醫(yī)務人員開展不同層次、不同形式的EBM證據(jù)檢索及利用講座。通過以上措施達到：①最大限度地挖掘和組織EBM網絡資源，提供資源共享；②提高廣大師生及醫(yī)務人員查找EBM證據(jù)的技能；③普及EBM知識，優(yōu)化治療方案、幫助臨床決策。從而運用EBM網絡資源組織為廣大醫(yī)務人員提供了較為完善的知識服務，其促進終生學習理念的形成和改變傳統(tǒng)臨床決策模式的效果得到了在校師生和醫(yī)務人員的肯定。
　　
　　5　結語
　　
　　EBM作為21世紀的臨床醫(yī)學已受到醫(yī)學界的普遍關注，作為EBM核心要素的證據(jù)資源尤其是網絡證據(jù)資源增長迅猛，然而醫(yī)學及醫(yī)學信息界對其開發(fā)利用的現(xiàn)狀卻不容樂觀。其原因在于對EBM網絡資源的組織、檢索與利用存在著許多問題，其中最突出的問題是對EBM網絡資源的內容揭示不夠準確和深入。對EBM資源進行知識挖掘、元數(shù)據(jù)描述和語言標準化成為解決這些問題的重要手段。本文僅對這些問題做了嘗試性探索，希望有更多的同仁加入此行列，文中不妥之處還望與同仁商榷。

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