王紹光：巨人的瘸腿：從城鎮(zhèn)醫(yī)療不平等談起

　　2005年2月，阿馬蒂亞?森教授在香港發(fā)表的演講中再次對毛澤東時代中國的醫(yī)療體系表示贊揚。森并不是毛澤東的盲目崇拜者。1987年，在與他人合著的《饑餓與公共行動》一書中，森就指出，1959年到1962年的中國大饑荒是一個可怕的事件，其間，民主機制的缺乏導致了短時間內(nèi)死亡率的急劇上升。反毛者對他的這段話十分津津樂道。然而，森在同一本書之作出的另一些判斷卻被人忽略了。

他指出，雖然大饑荒會在短期內(nèi)提高死亡率，并引起廣泛的關注，但持續(xù)的營養(yǎng)不良和普遍的不健康狀況才是發(fā)展中國家更難解決的問題。從長遠看，后者會造成更多人的死亡。森因此高度稱贊中國在食物和醫(yī)療資源（包括農(nóng)村的醫(yī)療服務）分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時代的中國人在健康狀況方面遠勝于同時代的印度。他的一句話十分形象：“印度平常每八年填滿棺材的尸骨就超過了中國那場嚴重的三年大饑荒了”。

　　1979年中國開始了市場導向的改革。從那以后，中國的經(jīng)濟規(guī)模增加了10倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無疑為公民健康的改善提供了更多的資源。改革前，中國在醫(yī)療方面的花費只相當于GDP的3%，遠低于世界平均水平；
到2002年，它的醫(yī)療總費用占GDP的比例達到5.42%，已經(jīng)超過世界平均水平�；ㄙM大幅提高是否帶來了人民健康的長足進步呢？結果令人很失望。雖然預期壽命仍在增長，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度非常緩慢。正如森指出的，1978年以來，“印度和中國預期壽命的差距從14歲下降到7歲”。中國的重要智庫——國務院發(fā)展研究中心最近也公開承認，中國近20年的醫(yī)療改革是“不成功的”，甚至是“完全失敗的”。

　　人們收入提高了，營養(yǎng)改善了，國家投入醫(yī)療保健中的資源增加了，為什么國人的健康水平變化不大呢？當然，決定健康水平的變量很多，包括社會、文化、經(jīng)濟等因素。一個可能妨礙健康水平改善的因素是不斷積累的社會經(jīng)濟不平等。過去25年中，一系列跨國實證研究已經(jīng)把社會經(jīng)濟不平等跟發(fā)病率、死亡率和預期壽命聯(lián)系起來了。它們發(fā)現(xiàn)，在其它條件相同的情況下，一個國家越是不公平，其健康狀況也越差，其作用機制可能是相對剝奪的心理效應，也可能是社會凝聚的破壞以及其他機制。中國曾經(jīng)是個相當平等的社會；
直到九十年代還有人抱怨中國過于平等。這些人的詛咒確實產(chǎn)生了魔力，今天中國收入分配的不平等水平已經(jīng)超過了解放以后任何時期，甚至超過了世界上大多數(shù)國家。在短短25年間，從非常平等到極端不平等到巨變無疑已經(jīng)嚴重損害了這個國家的居民健康狀況， 導致健康改善遲緩的更直接因素則是政府不愿或不能承擔為醫(yī)療事業(yè)籌資的責任。這個因素也間接的跟上述因素有關。在世界上有數(shù)據(jù)可查192個國家中，收入越不平等的國家，醫(yī)療總費用中政府支出的比例就越��；
政府支出的比例越小，醫(yī)療費用在不同人群之間的分擔就越不平等；
醫(yī)療費用的分擔越不平等，該國的健康水平就越差。中國的情況就是如此。

　　毛澤東時代的中國堅持平等主義的原則。解放以后，政府一直致力于建立一套廉價的、惠及所有居民的基本醫(yī)療服務體系。到七十年代末，全體城鎮(zhèn)居民和大部分農(nóng)村居民都能夠獲得基本醫(yī)療保障。這是中國能夠在經(jīng)濟發(fā)展水平很低的情況下取得令人羨慕的健康成就的主因。1978年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫(yī)療保健”的目標；
那時，中國的醫(yī)療體制便是世界各國學習的典范。

　　經(jīng)濟改革深刻改變了城市醫(yī)療體系的基礎。這里有兩個參數(shù)很重要。一個是政府的政策導向，它將影響政府投資醫(yī)療保健的意愿；
另一個是政府的汲取能力，它將影響政府投資醫(yī)療保健的能力。從政策導向看，改革后，中國決策者優(yōu)先考慮的不是平等和社會安全，而是快速的經(jīng)濟增長。作為快速增長的代價，他們能夠容忍一定程度的不平等，并犧牲一些基本的人類需要，包括醫(yī)療保健。他們似乎相信，當“餅”越做越大時，所有的問題最終都會迎刃而解。隨著改革的深入，市場意識逐漸滲透到整個醫(yī)療領域，并成為醫(yī)療改革的主導原則。這清楚地反映在有關醫(yī)療改革的官方文件里，其中充滿了諸如“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”之類的字眼。這些時髦片語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

　　在意識形態(tài)轉變的同時，經(jīng)濟改革也減弱了政府提供社會福利的能力。早期改革的核心可以用四個字概括：“放權讓利”。在過去25年里，分權化也許促進了經(jīng)濟增長，然而大規(guī)模的分權也削弱了政府的汲取能力。在1978－1995年的18年里，政府財政收入占GDP的比重從31.2%下降到10.7%，其中中央政府財政收入所占的比重低于5%，在當今世界各國實屬罕見。手中只有這么點資源，哪怕政府有心為醫(yī)療保健買單，恐怕也是心有余而力不足。

　　當政府既沒有意愿也沒有能力為醫(yī)療服務付費時，中國醫(yī)療總費用的結構就發(fā)生了急劇的變化。從50年代早期到70年代，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷攀升，在1983年到達最高點。而1984年城市改革之后，雖然政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對額仍在增長，但它占GDP的比重在80年代和90年代的絕大多數(shù)年份是持續(xù)下降的。從另一個角度看，在城市改革之前，政府預算醫(yī)療支出一般占醫(yī)療總費用的35%；
這個比例從80年代中期開始大幅下降，到2002年，已降至15.21%，低于大多數(shù)發(fā)展中國家。

　　與此同時，衛(wèi)生總費用中由社會保障支付的比例也從1978年的47.41%下降到2002年的26.45%。以前，城市有兩種醫(yī)療籌資體系，即為政府雇員建立的公費醫(yī)療制度和為企業(yè)職工建立的勞動保險制度，其受益范圍延伸到家屬。公費醫(yī)療由各級財政負擔，勞保醫(yī)療由企業(yè)籌措的福利基金負擔。雖然被叫做“保險”，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療實際上都是本地區(qū)或本單位的內(nèi)部保險，在理論上，沒有跨地區(qū)或跨單位的風險共擔。但是，在計劃經(jīng)濟下盛行“軟預算約束”，中央政府實際上會為所有地區(qū)和所有單位的醫(yī)療服務買單。結果，整個制度的運作就好像存在全國范圍的統(tǒng)籌一樣。現(xiàn)在，經(jīng)濟改革終結了“軟預算約束”，就破壞了事實上的全國統(tǒng)籌，從而也摧毀了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資體系的基礎。分權化和市場化，在給地方政府和企業(yè)以更多自主權的同時，也要求它們各自為其雇員的醫(yī)療保健籌資。面對越來越激烈的競爭壓力，效益不佳的企業(yè)往往不能替在職職工支付醫(yī)療費用，更不要提職工家屬和下崗失業(yè)工人了。中西部地區(qū)基層政府稅基薄弱，有時發(fā)工資都有困難，當然也難以為職工報銷醫(yī)療費用了。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療萎縮就是衛(wèi)生總費用中由社會保障支付的比例下降的原因。

　　既然衛(wèi)生總費用中公共支出部分（包括政府預算和社會保險）的比例縮小了，剩余的部分就必須由個人負擔了。1978年個人直接支付部分占衛(wèi)生總費用的比例是20.4%，而2002年達到58.3%，如果按世界衛(wèi)生組織的計算方法，這個比例則超過六成。個人負擔如此之高，在全世界是極為罕見的。

　　任何醫(yī)療體系都有兩個關鍵功能：籌集資源和提供服務。兩者相互聯(lián)系，前者影響后者。理想的醫(yī)療體系應該根據(jù)個人的支付能力來籌資，并根據(jù)其需要來提供服務。因此，醫(yī)療費用由個人支付還是由公共支付出并不只是一個錢從左口袋還是右口袋拿的問題。當費用主要由公共支付時，即使是最窮的人也可以享受基本的醫(yī)療服務。而當費用主要由個人承擔時，收入和財富的分配就直接決定了誰可以獲得必要的醫(yī)療保健。

除非收入和財富在所有群體間的分配是完全平等的，否則經(jīng)濟上的不平等將不可避免的轉化為醫(yī)療服務的不平等，醫(yī)療服務的不平等進而將影響整個國家的健康狀況。

　　從衛(wèi)生部三次“國家衛(wèi)生服務調查”（1993、1998、2003年）提供的數(shù)據(jù)看，中國目前的醫(yī)療體制在資金籌措和服務提供兩方面都是極度不平等的。

　　在籌資問題上，公平意味著根據(jù)人們的支付能力而不是所獲得的醫(yī)療服務來付費。更具體的說，公平的醫(yī)療籌資至少應符合兩個標準。第一，個人不應為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn)。這意味著公平的醫(yī)療籌資要求有高水平的風險分擔機制。第二，窮人向醫(yī)療體系支付的費用應該比富人少。因為收入低，窮人往往必須將收入的絕大部分用于滿足食物、住房等基本生活需求。因此，醫(yī)療籌資應該反映窮人和富人在可支配收入上的區(qū)別�；�于這兩個標準，我們可以用不同人群是否被醫(yī)療保險覆蓋以及他們年收入中多大比例用于醫(yī)療保健來討論醫(yī)療籌資的公平問題。

　　近20年以來中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋范圍在急劇縮小。改革開放初期，幾乎全體城鎮(zhèn)居民都享受某種形式的醫(yī)療保險，直到1993年，還有近四分之三的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險。

而到2003年，只有一小半城鎮(zhèn)居民被社會性醫(yī)療保險覆蓋。其余的人，則只能自掏腰包支付醫(yī)療費用。

　　醫(yī)療保險覆蓋面的下降對不同人群產(chǎn)生了不同的影響。首先，男性擁有保險的比例比女性高出5.4%。第二，年齡越大，擁有醫(yī)療保險的可能性越高。這種老年人參保偏多的現(xiàn)象很可能是“逆向選擇”的結果：那些職工年齡偏大和離退休職工較多的單位傾向于參與醫(yī)療保險， 而雇傭大量年輕工人的企業(yè)則不愿意參保。逆向選擇之所以出現(xiàn)是因為保險覆蓋面不完全，否則就沒有投機的可能性。第三，受教育程度越高的人， 參保的可能性越大。

在教育程度低于大專的人群中，受教育程度與參保比例的關系不大。但獲得本科及本科以上學歷的人，其參加保險的可能性則大幅度增長。第四，正規(guī)部門中的管理人員、技術人員、白領階層、藍領工人和退休工人大約有90%到95%的人有保險。另一些群體的醫(yī)療保險覆蓋率則非常低，包括失業(yè)者、個體經(jīng)營者和所謂“農(nóng)民工”。最后一個群體特別值得關注，因為一方面他們數(shù)量龐大，達到1.4億左右，超過總人口的十分之一；
另一方面，他們絕大多數(shù)在非正規(guī)部門就業(yè)，即使受雇于正規(guī)部門，其身份往往不是臨時工就是合同工。由于他們具有很強的流動性，雇主大多不愿意為他們支付保費，他們自己也不太愿意付費參與醫(yī)保，因為現(xiàn)行的醫(yī)保帳戶不能隨個人異地轉移。像其他沒有保險的居民一樣，農(nóng)民工在接受醫(yī)療服務時必須自己現(xiàn)金支付。

　　如果按收入水平把城鎮(zhèn)居民劃為五等份，我們發(fā)現(xiàn)，在1993－2003年間，各個收入組的參保比例都有所下降。在1993年，相較于其他收入組，最低收入組的參保比例已經(jīng)十分低下。在此十年間，其參保比例又進一步下降。但跌幅最大的還是第二和第三低收入組。只有最高收入的人群，他們的參保比例幾乎沒有什么變化。換句話說，富裕人群一如既往的受到醫(yī)療保險的呵護，而越來越多的窮人卻不得不自己支付醫(yī)療費用。

　　評估醫(yī)療籌資體制累進性的另一個方法是看，相對于高收入人群，低收入人群的醫(yī)療費用負擔是否相對輕一些。中國的情況完全相反。在1993年到2003年間，從第二收入組到最高收入組的醫(yī)療支出絕對數(shù)量都有了明顯增長（增幅從48%到202%），但是最低收入組的支出量則是減少的。從絕對額來說，毫無疑問收入較高的群體在2003年能享受到比十年前更好的醫(yī)療服務。但從相對數(shù)量來說，卻是另一幅圖景：收入越高的人，其醫(yī)療保健支出所占收入的比重越小。如果看醫(yī)療支出占非食品消費的比例，窮人在醫(yī)療方面的負擔實際上比富人重得多。

　　醫(yī)療籌資累退性日益增強導致了另一種危險，即享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關費用的人將獲得更多的醫(yī)療服務，而真正需要醫(yī)療服務的人卻得不到服務。在這里，“需求”是一個關鍵的概念。在理想狀態(tài)下，判斷人群中醫(yī)療需求的分布必須有詳盡而客觀的病情數(shù)據(jù)。然而，在現(xiàn)實中，這類數(shù)據(jù)很難獲得。一種替代方法是利用患者自己報告的病情指標。從中國國家醫(yī)療服務調查中，我們可以得到三個由被訪者自己報告的健康指標，即兩周患病率、過去一年中慢性病患病率、以及過去一年中因病臥床的天數(shù)。值得注意的是，前兩個指標是基于被訪者的主觀感覺，而最后一個指標則不同，它是由于生病不得不臥床的天數(shù)。因此，臥床時間也許是衡量醫(yī)療需求的最好指標。

　　有意思的是，在1993－2003年間，無論是用兩周患病率還是用慢性病患病率作為醫(yī)療需求的指標，擁有社會性醫(yī)療保險的人對醫(yī)療服務的需求遠遠大于沒有這類醫(yī)療保險的人。與此同時，門診利用率和住院利用率顯示醫(yī)療資源的利用情況也隨著保險所具有的保障程度變化。受保障越多的人群利用醫(yī)療服務越多。更值得注意的是，然而隨著醫(yī)療改革的逐步深入，人們對醫(yī)療服務的利用越來越不平等。1993年，享有社會性醫(yī)療保險的人平均門診次數(shù)要比沒有任何保險的人多出15.(點擊此處閱讀下一頁)

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